Introducción
La enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD), anteriormente denominada enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), es la enfermedad hepática esteatósica (SLD) en presencia de uno o más factores de riesgo cardiometabólico y ausencia de consumo nocivo de alcohol.
La MASLD/EHmet se ha convertido en la enfermedad hepática crónica más frecuente, y es probable que su prevalencia siga aumentando. La presencia de MASLD está estrechamente relacionada con la DM2, la obesidad y otros factores de riesgo cardiometabólico. La MASLD se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares, enfermedad renal crónica, neoplasias malignas hepáticas y extrahepáticas, y complicaciones hepáticas como insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular1.
Esta guía de práctica clínica pretende dar respuesta a los principales desafíos que presenta la enfermedad: su enorme carga y su complejidad, así como su dinamismo y heterogeneidad. Por ello, es necesario desarrollar herramientas no invasivas para el manejo diagnóstico y la estratificación del riesgo, y al mismo tiempo crear equipos multidisciplinares que permitan abordar la enfermedad en su totalidad.
Concepto y definición de esteastosis hepática metabólica
La MASLD se define como un exceso de almacenamiento de triglicéridos en el hígado en presencia de al menos un factor de riesgo cardiometabólico. El término MASLD comprende diferentes afecciones, incluida la esteatosis hepática aislada (hígado esteatósico asociado a disfunción metabólica, MASL), la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH), así como la fibrosis y la cirrosis.
Actualmente, el nombre aceptado por consenso en castellano equivalente a MASLD es esteatosis hepática metabólica (EHmet).
Además de la MASLD, la SLD también incluye la MASLD con ingesta moderada (aumentada) de alcohol (MetALD), la enfermedad hepática relacionada con el alcohol (ALD), etiologías específicas de SLD (por ejemplo, enfermedades monogénicas inducidas por fármacos) y la SLD criptogénica1. El flujo diagnóstico definido en la guía de las sociedades europeas de hígado, obesidad y diabetes de pacientes con SLD y MASLD, en que se basa esta guía, se puede ver en la figura 1.
La EHmet es una enfermedad multisistémica: en pacientes que han desarrollado una enfermedad hepática significativa, y particularmente en aquellos con cirrosis hepática, la mortalidad se encuentra relacionada con la enfermedad hepática. Pero en el resto de los pacientes diagnosticados con EHmet la mortalidad se relaciona con eventos cardiovasculares y cáncer, tanto hepático como extrahepático2.
Magnitud del problema
Se estima que entre el 17 y el 46% de las personas adultas europeas sufren EHmet, con un promedio del 25-30%. Afecta a personas de todas las edades, incluidos los niños3. Esta condición se encuentra directamente relacionada con la ingesta calórica, la falta de actividad física y la obesidad. La prevalencia en pacientes con DM2 es del 70%; con obesidad grado III alcanza el 90%; en pacientes con obesidad grado II es del 60-70%, y en personas con hipertensión arterial o hiperlipemia es del 50-60%. Aumenta con la edad, y se ha señalado su asociación con factores genéticos, epigenéticos y ambientales que pueden generar una predisposición al desarrollo de EHmet, como lo son ciertos polimorfismos en genes que regulan el contenido lipídico de los adipocitos (PNPLA3 I148M, TM6SF2), los cuales promoverían el daño hepático4.
La EHmet es un importante problema de salud pública en todo el mundo, y también en España, donde se estima que afecta al 25% de la población5; de hecho, los expertos participantes en este consenso afirman en su mayoría que la EHmet es la causa más frecuente de enfermedad hepática crónica en países industrializados.
La importancia de evaluar el grado de fibrosis radica en su papel demostrado como variable con un mayor impacto en la progresión de la lesión, el desarrollo de complicaciones y en la mortalidad a largo plazo. Se entiende por fibrosis significativa aquella igual o superior a F2 en la biopsia hepática y/o igual o superior a 8 kilopascales (kPa) en la VCTE (Fibroscan®). Actualmente se recomienda la detección temprana de EHmet en pacientes de riesgo, y más concretamente en aquellos con riesgo de desarrollar esteatohepatitis y/o fibrosis, independientemente del nivel de transaminasas. El algoritmo de evaluación no invasiva de fibrosis propuesto por la guía europea de las sociedades de hígado, obesidad y diabetes1, en que se basa esta guía, puede verse en la figura 2.
Aunque no se conoce con exactitud la prevalencia de fibrosis en la población general, un estudio muy reciente que combina datos de un gran conjunto poblacional y una cohorte de pacientes diagnosticados de EHmet mediante biopsia hepática estima que la prevalencia estimada de EHmet con fibrosis significativa y cirrosis en la población adulta española es del 2,03% (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,29-5,98) y del 0,70% (IC 95%: 0,10-4,95) respectivamente6.
Las tasas de progresión de la fibrosis y de descompensación hepática varían según la gravedad basal de la enfermedad, así como por determinantes genéticos, ambientales, individuales y por las comorbilidades asociadas7. El sexo masculino, la obesidad central, la presencia de DM2, los niveles elevados de triglicéridos, el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (cHDL) bajo y el cociente aspartato aminotransferasa/alanina aminotransferasa (AST/ALT) elevado se asocian de forma independiente a una mayor rigidez hepática. El consumo moderado de alcohol se relaciona de forma independiente con la fibrosis significativa y la esteatohepatitis en riesgo de progresión8.
Detección y diagnóstico de la EHmet
La ecografía abdominal constituye la prueba de imagen de primera elección para la detección de la EHmet, debido a su amplia disponibilidad, bajo coste y perfil de seguridad. Sin embargo, su rendimiento diagnóstico se ve limitado por la baja sensibilidad para la detección de esteatosis leve (<30%) y por la reducción de la calidad de la ventana acústica en pacientes con obesidad. Además, la ecografía no permite diferenciar entre esteatosis simple y esteatohepatitis. A pesar de estas limitaciones, forma parte imprescindible de la evaluación inicial de todo paciente con sospecha de enfermedad hepática. Su especificidad es elevada (>90%) cuando se identifican signos de hipertensión portal (circulación colateral intraabdominal, esplenomegalia) y/o nodularidad de la superficie hepática, incluso en pacientes compensados1.
Se han desarrollado múltiples índices serológicos para estimar la probabilidad de esteatosis hepática. Entre los más utilizados y validados se encuentran el Fatty Liver Index (FLI) y el Hepatic Steatosis Index (HSI), considerados útiles para la detección de esteatosis por más del 90% de los expertos en consenso. Asimismo, el parámetro de atenuación controlada (CAP, por sus siglas en inglés), integrado en el dispositivo FibroScan®, permite detectar esteatosis con alta fiabilidad cuando los valores superan los 258-262 dB/m1.
Pese a los avances en esta área, la detección no invasiva de la esteatohepatitis metabólica continúa siendo una necesidad clínica no resuelta. Los marcadores séricos más estudiados (citoqueratina 18 fragmentada [CK18-F], factor de crecimiento de fibroblastos 21 [FGF21] y adiponectina) han mostrado una precisión diagnóstica limitada. En este contexto, los estudios basados en metabolómica han permitido el desarrollo del OWL Liver Test, validado por un grupo español, que diferencia con buena sensibilidad y especificidad entre esteatosis simple y esteatohepatitis9. Sin embargo, la biopsia hepática sigue siendo el método de referencia para confirmar el diagnóstico de esteatohepatitis.
La fibrosis hepática representa un factor independiente de pronóstico, asociado tanto a la progresión de la enfermedad hepática como a un mayor riesgo cardiovascular y mortalidad global10. Su detección puede realizarse mediante marcadores séricos indirectos (FIB-4, NAFLD Fibrosis Score [NFS], Hepamet Fibrosis Score [HFS]) o directos patentados, como el Enhanced Liver Fibrosis (ELF).
Además, diversas técnicas de imagen basadas en elastografía, como la VCTE (FibroScan®), permiten evaluar simultáneamente la esteatosis y la fibrosis hepática. La VCTE ha demostrado un alto rendimiento diagnóstico en la identificación de fibrosis avanzada o cirrosis, así como una eficiencia económica significativa en Atención Primaria11.
Finalmente, varios autores proponen estrategias combinadas que integran marcadores séricos y VCTE de forma secuencial. Este enfoque reduce las zonas de incertidumbre diagnóstica y mantiene una adecuada sensibilidad y especificidad, consenso en el que coincide casi el 97% de los expertos consultados12.
Complicaciones
La EHmet se asocia a un riesgo elevado de progresión hacia fibrosis avanzada, cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC), así como a un incremento de la mortalidad cardiovascular y global. Estas complicaciones representan un importante argumento clínico y de salud pública que justifica el cribado sistemático y la intervención terapéutica precoz.
Entre las principales complicaciones se destacan:
- Progresión a fibrosis y cirrosis hepática, con riesgo de descompensación clínica (ascitis, hemorragia digestiva, encefalopatía hepática) o necesidad de trasplante.
- Desarrollo de CHC, incluso en pacientes no cirróticos.
- Aumento del riesgo cardiovascular, debido a la estrecha relación entre EHmet, DM2, dislipemia y síndrome metabólico.
- Mayor incidencia de neoplasias extrahepáticas.
Los pacientes con EHmet tienen mayor mortalidad en comparación con el resto de la población. La mortalidad en pacientes con EHmet está asociada al desarrollo de complicaciones cardiovasculares, complicaciones de la cirrosis hepática y de tumores13.
La prevalencia e incidencia del CHC está aumentando mundialmente en relación directa con el incremento de la prevalencia e incidencia de EHmet. Aunque la cirrosis hepática es el principal factor relacionado con el desarrollo de CHC, el riesgo de CHC está aumentado en pacientes con EHmet sin cirrosis14.
La EHmet se ha asociado con un riesgo entre 1,5 y dos veces mayor de desarrollar cánceres gastrointestinales (esófago, estómago, páncreas o cáncer colorrectal), así como con un riesgo aproximadamente de 1,2 a 1,5 veces mayor de desarrollar cánceres de pulmón, mama, ginecológicos o del sistema urinario15.
Manejo
Atención Primaria es el nivel asistencial que va a atender a la mayoría de pacientes con EHmet, y que puede seleccionar a las y los pacientes con EHmet de riesgo que también deben recibir atención de otros especialistas. En todo paciente con EHmet se recomienda una historia clínica detallada para descartar comorbilidades, así como otras causas de enfermedad hepática crónica.
Las técnicas disponibles en este nivel asistencial han de ser capaces de diagnosticar esteatosis hepática y estratificar el riesgo de fibrosis. Para el diagnóstico se debería contar con la ecografía hepática y con los métodos no invasivos para la detección precoz de fibrosis hepática de primera línea, como FIB-4, NFS, HFS. Unos resultados sugerentes de fibrosis hepática significativa deberían confirmarse mediante la medición de la rigidez hepática (VCTE) o a través de un análisis bioquímico patentado como el ELF.
Se aconseja el acceso universal de las y los médicos de Atención Primaria a las calculadoras de esteatosis y de fibrosis, la ecografía abdominal, la determinación directa de los índices de fibrosis en los laboratorios y la elastografía de transición para estratificar el riesgo de EHmet con fibrosis.
El Fibroscan® debería estar disponible en los centros de salud de Atención Primaria y/o en otras unidades asistenciales que atienden pacientes de alto riesgo, idea que ratifican la mayoría de los expertos. Los métodos de confirmación, como la biopsia hepática, los métodos basados en resonancia magnética o en técnicas ómicas quedarán reservados para la atención en unidades de digestivo-hepatología.
Se recomienda derivar a hepatología a las y los pacientes con valores de fibrosis significativa en la elastografía de transición ≥8 kPa (o ELF >9,8) para descartar fibrosis avanzada.
Está indicada la evaluación periódica de la progresión a fibrosis significativa y cirrosis. En pacientes con EHmet sin fibrosis o con fibrosis leve (<F2) se aconseja evaluación cada 3 años con métodos no invasivos de índices de fibrosis (FIB-4, NFS, HFS).
En pacientes con fibrosis significativa (≥F2), está indicado hacer evaluaciones anuales.
En pacientes con fibrosis avanzada (F3-F4) se aconseja hacer cada 6 meses una ecografía hepatoportal para detección precoz de CHC y del desarrollo de hipertensión portal.
Asimismo, se debe evaluar anualmente el riesgo cardiovascular en todos los pacientes con EHmet, y en aquellos con fibrosis avanzada con una periodicidad semestral.
Se debe promover la participación de los pacientes con EHmet en todos los programas de detección precoz de cáncer o de cribado poblacional disponibles.
Tratamiento
Los objetivos terapéuticos en el manejo de la EHmet se centran en mejorar la supervivencia y la calidad de vida del paciente mediante la prevención de la progresión hacia cirrosis y el CHC, así como de eventos cardiovasculares y neoplasias extrahepáticas1. La regresión de la fibrosis se asocia a un mejor pronóstico y constituye el principal objetivo terapéutico. Cuando esta regresión no sea alcanzable, el tratamiento debe orientarse a una estrategia de mantenimiento a largo plazo, con el fin de evitar la progresión a cirrosis, descompensación hepática o desarrollo de CHC, recomendación apoyada por el 99% de especialistas.
El pilar inicial del tratamiento son las modificaciones estructuradas del estilo de vida, que incluyen la adopción de una dieta mediterránea y la realización regular de ejercicio físico. Ensayos clínicos aleatorizados con confirmación histológica han demostrado que una pérdida de peso superior al 10% del peso corporal basal se asocia con remisión de la esteatosis hepática en más del 90% de pacientes.
En cuanto a la composición de la dieta, medidas conducentes a reducir tanto la lipogénesis de novo como el porcentaje de triglicéridos intrahepáticos, se centran en la disminución del contenido de grasas saturadas, ácidos grasos trans e hidratos de carbono de absorción rápida, y se recomienda limitar el consumo de productos ultraprocesados, bebidas azucaradas y alcohol; considerando la dieta mediterránea como el patrón nutricional más adecuado.
El ejercicio físico, en combinación con la dieta hipocalórica, se considera la estrategia más eficaz para la mejoría de la esteatosis y la remisión de la esteatohepatitis. La regularidad y la intensidad del ejercicio son los factores determinantes, sin diferencias significativas entre ejercicio aeróbico y de resistencia. Una actividad moderada de 30 a 60 minutos, al menos tres veces por semana, se asocia a beneficios clínicos demostrados16.
En cuanto al tratamiento farmacológico, se recomienda priorizar aquellos fármacos que aporten beneficios a nivel hepático y cardiovascular, dada la relevancia de ambas dimensiones en la morbimortalidad del paciente con EHmet. En este sentido:
- Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) se recomiendan en pacientes con diabetes mellitus y EHmet por sus efectos favorables sobre el metabolismo glucídico, el peso corporal y la esteatosis, y por su beneficio cardiovascular.
- La pioglitazona puede considerarse en pacientes diabéticos sin cirrosis, insuficiencia cardíaca ni obesidad grado 2 o superior.
- El uso de estatinas está indicado en el manejo de la dislipemia asociada, con el objetivo de reducir el riesgo cardiovascular.
- Se recomienda, cuando estén disponibles, el empleo de fármacos que promueven la regresión de la fibrosis, como resmetirom y semaglutida.
Los resultados recientes de un ensayo clínico fase 3 con resmetirom en pacientes con esteatohepatitis no cirrótica (predominantemente F2-F3), de 1 año de duración, han motivado su aprobación por la FDA y, recientemente, por la Agencia Europea de Medicamentos. En dicho estudio, la resolución de la MASH sin empeoramiento de la fibrosis se observó en el 25,9% de pacientes tratados con 80 mg y en el 29,9% con 100 mg, frente al 9,7% del grupo placebo (p <0,001 para ambas comparaciones). Asimismo, la mejoría de la fibrosis en al menos un estadio sin empeoramiento en la escala histológica de actividad de la EHmet se consiguió en el 24,2% y 25,9% de los pacientes tratados con 80 y 100 mg de resmetirom, respectivamente, frente al 14,2% del placebo (p <0,001)17.
En lo relativo a la semaglutida, a dosis de 2,4 mg/semana, se ha demostrado superioridad frente a placebo en la regresión de la fibrosis (37% versus 22%) y resolución de la esteatohepatitis (63% versus 34%); p <0,001 en ambas comparaciones a través del estudio ESSENCE18.
Manejo multidisciplinar
Dada la elevada prevalencia de la EHmet, la Atención Primaria desempeña un papel central en su detección, manejo y seguimiento. Es esencial garantizar el acceso universal a las principales herramientas diagnósticas y pronósticas dentro de este nivel asistencial. La creciente relevancia del diagnóstico precoz y de la identificación de poblaciones con mayor riesgo de progresión o complicaciones ha impulsado el desarrollo de estrategias de manejo multidisciplinar, enfoque respaldado por el 97,5% de los expertos consultados.
La EHmet suele cursar de forma asintomática o con manifestaciones inespecíficas, siendo frecuente el hallazgo incidental en pruebas de imagen. En la valoración clínica inicial, se recomienda recoger de forma sistemática los factores de riesgo metabólicos y hepáticos, los antecedentes familiares y personales de enfermedades asociadas, el consumo de alcohol y fármacos, y el riesgo de exposición a virus hepatotropos. La exploración física debe incluir la medición de la tensión arterial, peso, talla, perímetro abdominal e índice de masa corporal, así como la búsqueda de signos de hepatopatía avanzada.
Corresponde también a la Atención Primaria el cribado de otras causas de enfermedad hepática crónica, la prevención de hepatopatías transmisibles, el fomento de hábitos saludables y el control estricto de los factores de riesgo cardiometabólico. Se recomienda que en Atención Primaria se haga la valoración inicial del riesgo cardiometabólico y de neoplasias extrahepáticas, y se complete la vacunación contra hepatitis A y B en no inmunizados.
Para descartar fibrosis significativa se aconseja la aplicación de test séricos indirectos, junto con la medición de la rigidez hepática por elastografía de transición o de test patentados.
Los puntos de corte para descartar fibrosis significativa (F2) en cada test son:
- Test indirectos: FIB-4 <1,3 [<2 en ≥65 años], NFS <−1,455 o HFS <0,12.
- Rigidez hepática por elastografía de transición <8 kPa.
- Test patentados: ELF <9,8.
En cuanto a la corrección por edad del punto de corte para descartar fibrosis significativa con el FIB-4, existen nuevos estudios que insisten en su importancia por el pobre rendimiento de dicho score en población mayor19, por lo que se considera la introducción de ambos valores en la práctica clínica en Atención Primaria.
Frente a un resultado positivo en un test bioquímico no invasivo, se aconseja confirmar mediante elastografía de transición y/o un test patentado antes de derivar al paciente para valoración especializada20.
Un estudio español reciente entre Atención Primaria y hospitalaria, aplicando en la práctica clínica un algoritmo de derivación de pacientes e incorporando la realización de la elastografía de transición en Atención Primaria (con la secuencia y puntos de corte para derivación: FIB4 ≥1,3 y rigidez hepática ≥8 kPa) ha demostrado mejorar la estratificación de pacientes en riesgo y la disminución del porcentaje de pacientes que se derivarían aplicando solo el FIB-421.
En relación con la derivación a otros especialistas, los pacientes con EHmet podrían ser derivados según disponibilidad y circuito local, tanto desde hepatología como desde AP, hacia endocrinología o medicina interna cuando se trata de pacientes con DM2 y mal control metabólico, DM2 con obesidad o complicaciones agudas o crónicas severas, hipertensión arterial resistente, apnea obstructiva del sueño grave, dislipemia severa u obesidad sin diabetes.
Los y las pacientes con fibrosis significativa o avanzada deben ser remitidos al hepatólogo para valoración diagnóstica, seguimiento específico e inclusión, si procede, en tratamiento farmacológico.
El seguimiento clínico ha de mantener un enfoque conjunto y coordinado entre los distintos niveles asistenciales, adaptado al grado de enfermedad y sus comorbilidades. En pacientes sin fibrosis avanzada, el control puede realizarse en Atención Primaria, mientras que aquellos con fibrosis avanzada o comorbilidades metabólicas de difícil manejo requieren seguimiento compartido o en servicios especializados. El recálculo de índices de fibrosis (FIB-4, HFS o NFS) se recomienda cada 2-3 años en pacientes sin fibrosis significativa. En los casos de fibrosis significativa, el seguimiento debe ser anual; y en cirrosis hepática, semestral, con vigilancia de la progresión de hipertensión portal y detección de hepatocarcinoma.
La alta prevalencia y las graves complicaciones de la EHmet requieren una coordinación efectiva en la atención a los y las pacientes, en el marco de un equipo multidisciplinar cuyo equipo fundamental mínimo se recomienda que esté integrado por profesionales de Atención Primaria (medicina y enfermería), medicina interna, endocrinología y digestivo o hepatología. En función de las necesidades, los recursos disponibles y la organización, existen profesionales de otras especialidades que pueden formar parte de estos equipos, en los que se recomienda que estén explicitadas las funciones de cada uno de ellos e identificado el responsable clínico de referencia del paciente. El objetivo es optimizar el seguimiento integral del paciente y minimizar la aparición de complicaciones a largo plazo.
El resumen gráfico del desarrollo de la guía se expone en la figura 3, y las recomendaciones de mayor interés para Atención Primaria, en la tabla 1.
Consideraciones
Este artículo es un resumen ejecutivo de la «Guía de práctica clínica multidisciplinar de manejo de la esteatosis hepática metabólica», publicada en Gastroenterología y Hepatología:
Romero-Gómez M, Escalada J, Noguerol M, Pérez A, Carretero J, Crespo J, et al. Multidisciplinary clinical practice guideline on the management of metabolic hepatic steatosis. Gastroenterol Hepatol. [Internet]. 2025;48(8):502442. English, Spanish. DOI: 10.1016/j.gastrohep.2025.502442. Epub 2025 Apr 11. PMID: 40221023. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40221023/
Conflicto de intereses
Mar Noguerol Álvarez declara haber realizado consultorías para Zambon y Boehringer.
Juan José Mascort Roca declara no tener conflictos de intereses.
Ricard Carrillo Muñoz declara no tener conflictos de intereses.
Juan Manuel Mendive Arbeloa declara haber participado en actividades formativas financiadas por Novo Nordisk y Boehringer Ingelheim.
Antonio Guardiola Arévalo declara no tener conflicto de intereses en relación con el contenido de la publicación.
