Introducción
La prescripción de opioides fuertes (OF) es cada vez más habitual en las consultas de Atención Primaria (AP) de Cataluña, con un aumento sostenido de la DHD (dosis/1.000 habitantes/día). Este argumento es especialmente significativo en el dolor crónico no oncológico (DCNO), en el que el tiempo de exposición al fármaco aumenta de manera exponencial los riesgos asociados a su prescripción.
Hipótesis
La prescripción global de OF para el tratamiento del DCNO por parte de los médicos y las médicas de familia (MF) catalanes presenta un patrón de crecimiento sostenidos, con áreas susceptibles de mejora en base a las directivas de las guías de práctica clínica.
Objetivos
Objetivo principal: cuantificar y caracterizar la prescripción global de OF para el DCNO por parte de los y las especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria de Cataluña en el período 2013-2017.
Objetivos secundarios:
- Investigar la prescripción no segura de OF en AP.
- Describir las pautas de prescripción de OF (titulación, dosis de rescate).
- Explorar las relaciones de las/los MF con las unidades de dolor de referencia.
- Describir las dosis y los tipos de OF prescritos en AP y las indicaciones por las cuales se han prescrito.
- Cuantificar el impacto económico de la prescripción de OF en Cataluña.
- Detectar el número de pacientes con dosis de OF por encima de la dosis diaria recomendada (DDD).
- Cuantificar y describir las prescripciones concomitantes de riesgo de los OF.
- Describir las pautas de prescripción y dosis de fentanilo de liberación transmucosa inmediata y las indicaciones por las cuales se ha prescrito.
Material y métodos
En una primera fase, se hizo un estudio descriptivo mediante una encuesta autoadministrada por correo electrónico, enviado a MF socios de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC).
Basándonos en las respuestas de la encuesta, se diseñó un estudio de base poblacional descriptivo, retrospectivo, longitudinal con la obtención de datos anonimizados de prescripción de OF por DCNO (más de 3 meses) de los usuarios de Cataluña mayores de 15 años durante 5 años (2013-2017) por parte de los médicos de familia, con la colaboración de la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries (AQuAS) de Cataluña mediante el Programa d’Analítica de Dades per a la Recerca i la Innovació en Salut (PADRIS). En una segunda fase, se seleccionarán pacientes de la base de datos que habían recibido prescripciones concomitantes de riesgo de fármacos depresores del sistema nervioso central con OF (gabapentinoides, benzodiacepinas y antidepresivos) y quienes habían recibido fentanilo de liberación transmucosa inmediata (FATI).
Resultados
De las 3.602 encuestas enviadas, se recibieron 551 respuestas. La gran mayoría (87%) de MF refieren prescribir OF para dolor musculosquelético. Casi la mitad (48,6%) prescriben FATI. La gran mayoría (78,7%) intenta disminuir las dosis de benzodiacepinas al prescribir OF. Los efectos adversos más habituales que describen al prescribir OF son el estreñimiento y las náuseas. Las principales dificultades que refieren al prescribir OF son su manejo (control de efectos adversos, tolerancia, control del dolor, seguimiento) (71%) y la resistencia al consumo y prescripción por parte de pacientes y profesionales (18%).
La valoración de la interrelación con las unidades de dolor fue de 2 ± 1 (escala 1 al 5), siendo los problemas de comunicación (52,2%) y de accesibilidad (27,1%) los principales puntos de mejora.
De los 22.691 pacientes incluidos en el estudio de base poblacional, 17.509 (77,2%) eran mujeres, 10.585 (46,6%) tenían más de 80 años, y la mayoría tenían ingresos de menos de 18.000 euros el año. La mayoría de pacientes tenían patología musculosquelética y trastornos psiquiátricos. Se observó una predominancia del fentanilo transdérmico a la DDD por 1.000 habitantes/día, con un máximo incremento de la DDD en el tapentadol (incremento del 312%) en el período estudiado. Se observa un aumento del 66,89% de la DDD total por 1.000 habitantes/día entre 2013 (0,737) y 2017 (1,23). La dosis equivalente de morfina (DEM)/día media de todos los fármacos fue de 83,09 mg. Los OF que supusieron un mayor coste fueron el fentanilo transdérmico y el FATI, siendo el tapentadol el OF con el mayor aumento en el coste durante el período estudiado.
20.534 pacientes (89,7%) habían recibido PC de riesgo. Los hombres y las personas con más ingresos recibieron menos PC de riesgo. Las benzodiacepinas y los fármacos Z fueron prescritos de manera concomitante con OF a 15.883 (70%) pacientes, los antidepresivos a 14.932 (65%) y los gabapentinoides a 11.267 (49%) pacientes. 483 pacientes (21,32%) recibieron FATI (2.266 prescripciones totales) sin un OF de base.
Conclusiones
En base a las encuestas realizadas por las/los MF, sus patrones de prescripción de OF en DCNO se adecuan mayoritariamente a las guías clínicas, a pesar de que existen áreas de mejora, como el uso de FATI. Los MF demandan formación en dolor, perciben resistencias en la prescripción de OF y creen necesario mejorar la relación con las unidades del dolor.
La prescripción de OF por DCNO en la AP de Cataluña ha aumentado de forma sostenida durante el período estudiado, especialmente en pacientes vulnerables (mujeres mayores con pocos ingresos) a dosis altas o muy altas. Los nuevos OF están desplazando otros fármacos.
Un alto porcentaje de pacientes recibieron PC de riesgo con OF con riesgos conocidos, así como FATI por indicaciones no autorizadas.
