Introducción
La prevalencia de litiasis coraliforme en España es de 4,2%, siendo la incidencia de un 0,27%2,5. Teniendo en cuenta que España tiene una población de 47,35 millones de habitantes, la prevalencia será en torno a 1.988.700 personas, siendo 127.845 personas diagnosticadas cada año. En torno a un tercio recidivan en menos de 4 años, pero el 75% se resuelven solas y solo un 25% necesitan tratamiento urológico2. La edad de aparición más frecuente se sitúa en el tramo de los 30-50 años2. Las litiasis afectan mayormente a los hombres (por cada dos-tres hombres afectados hay una mujer). Sin embargo, en las litiasis coraliformes existe una mayor afectación en mujeres2,5, como fue nuestro caso, una mujer de 44 años. Los microrganismos implicados en estas litiasis son Proteus, Pseudomonas y Ureaplasma, entre otros5.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 44 años de edad, sin antecedentes de interés, en seguimiento en el centro por una lumbalgia mecánica desde hace 24 meses. La paciente había acudido en diferentes ocasiones al centro de salud, siendo diagnosticada de lumbalgia, pues refería un dolor constante en la región lumbar izquierda, que empeoraba con los movimientos, con una exploración física compatible. Tras una nueva evaluación de las pruebas complementarias, se planteó otro diagnóstico simplemente «alejándose para mirar su radiografía». La paciente disponía de una radiografía lumbar que se informó como «sin hallazgos patológicos» (figura 1). La evolución tórpida de este proceso hizo precisa una nueva valoración de las pruebas complementarias. Así, se identificó la presencia de múltiples imágenes radiopacas localizadas en flanco izquierdo, que interpretamos como posible litiasis renal coraliforme y que podía ser la causa del dolor lumbar de evolución tan tórpida que sufría la paciente.
Tras la realización de una analítica urgente para valorar función renal, que fue normal, citamos a la paciente para la hacerle una ecografía en el centro de salud (figuras 2 y 3). En la ecografía confirmamos la presencia de litiasis renal coraliforme izquierda.
La paciente fue derivada al hospital de referencia para que se le hiciera una valoración en urología. Solicitaron de nuevo analítica y cultivos urinarios, que fueron todos negativos. Los radiólogos hicieron una ecografía abdominal sistemática, donde se objetivó la presencia de un riñón izquierdo con incontables litiasis en todos los grupos caliciales, de aproximadamente 1 cm y dilatación de las pirámides de forma retrógrada. Los hallazgos fueron confirmados con una tomografía computarizada (TC) posterior. Ante la presencia de una creatinina de 1.02, decidieron realizar interconsulta al servicio de nefrología, donde se le hizo un renograma, cuyos resultados fueron una contribución del riñón derecho a la función global de un 66,9% frente a un 33,1% por parte del riñón izquierdo. Nefrología atribuyó la elevación de creatinina a la posición del cálculo renal.
Finalmente, se hizo interconsulta al servicio de enfermedades infecciosas para valorar tratamiento, dado que este tipo de cálculos son secundarios a una infección en la mayor parte de las ocasiones. Se llevó a cabo un nuevo urocultivo, donde creció Proteus mirabilis. Se decidió iniciar tratamiento con cotrimoxazol durante 6 meses tras la intervención quirúrgica.
Urología incluyó a la paciente en lista de espera quirúrgica para una nefrolitotomía percutánea más litotricia extracorpórea por ondas de choque.
Discusión
El síntoma más frecuente de la litiasis renal es el dolor (como le ocurría a nuestra paciente), junto con el síndrome miccional y la hematuria2,6. Generalmente, el dolor se localiza en la región lumbar, fosa ilíaca, flanco, zona inguinal e incluso en la cara interna del muslo6. Y puede ir acompañado de náuseas u otros síntomas sintéticos6.
El diagnóstico se hace con la clínica y las pruebas de laboratorio (un 70% presenta hematuria) y se confirma mediante pruebas de imágenes6. La ecografía tiene una sensibilidad del 45% para litiasis ureterales y una especificidad del 94%, siendo su mayor limitación el cálculo erróneo del tamaño de la litiasis, sobre todo en pacientes con alto índice de masa corporal (IMC)4,6. Ante una sospecha de litiasis renal o ureteral la primera prueba que debería hacerse es la ecografía y, tras ella, debería buscarse confirmación con una TC, salvo que se sospeche que la litiasis está complicada; en este caso, se hace directamente una TC6. Se pueden hacer otras pruebas de imagen. Una prueba que se ha comenzado a utilizar es la tomosíntesis digital. Se trata de una técnica novedosa donde se usa el tubo de radiografía convencional junto con un programa informático para producir imágenes coronales. La sensibilidad de esta técnica es del 64% para litiasis de 2-5 mm y del 76% para litiasis > 5 mm. Se pueden usar otras técnicas, como por ejemplo la resonancia magnética, que podría ser útil en pacientes embarazadas4.
Ante la sospecha de litiasis renal, es muy conveniente hacer un diagnóstico diferencial con las patologías que cursan con dolor abdominal (apendicitis, colecistitis, torsión ovárica o quistes ováricos)4 utilizando como técnica inicial la ecografía.
La decisión del tratamiento se debe individualizar. Se tiene en cuenta características de la litiasis como tamaño, localización, composición y las preferencias del paciente. El tratamiento de elección es la litotricia extracorpórea, aunque con la aparición de nuevas técnicas, esta puede que sea desbancada próximamente. Otros tratamientos utilizados hoy en día son la ureteroscopia y la nefrolitotomía percutánea. La cirugía abierta laparoscópica, así como robótica, están perdiendo indicaciones1.
Respecto al tratamiento, se está observando que la terapia combinada de nefrolitotomía percutánea más litotricia extracorpórea por ondas de choque es más efectiva que la litotricia en monoterapia2,6. Siendo el procedimiento combinado el realizado en nuestra paciente.
Por otro lado, respecto al tratamiento antibiótico, se considera que las cefalosporinas de primera y segunda generación no son suficientes dada la alta incidencia de Enterococcus asociados a litiasis coraliformes. Sin embargo, no se ha establecido qué antibioterapia es la de elección para el tratamiento ni para las recurrencias3. En el caso de nuestra paciente, se decidió el tratamiento con cotrimoxazol 6 meses tras la intervención quirúrgica. A las 4 semanas, la paciente fue valorada por urología. Aunque en las primeras semanas tras la intervención persistía levemente el dolor, a las 4 semanas la paciente estaba asintomática. Por otro lado, se finalizó el tratamiento con cotrimoxazol sin incidencias.
Con este caso podemos objetivar la importancia y el papel que desempeñan los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria en nuestro medio. La primera anamnesis y exploración física las suelen hacer los profesionales de Atención Primaria. En muchas ocasiones esto será suficiente para hacer una primera aproximación diagnóstica, sin embargo, la reevaluación de situaciones de evolución poco favorable y la utilización adecuada de las pruebas diagnósticas permitirán hacer un diagnóstico más correcto. En la mayoría de las ocasiones, con la anamnesis y la exploración física, el especialista en Medicina Familiar y Comunitaria es capaz de tratar las patologías de sus pacientes, aunque la disponibilidad de todas las pruebas complementarias permitirá incrementar nuestra capacidad resolutiva.
Agradecimientos
Quiero dar las gracias a todas las personas que me han acompañado, supervisado y apoyado en la redacción de este artículo.
