Introducción
Las ITUS constituyen la patología urológica más frecuente, afectando mundialmente a 150 millones de pacientes/año. El diagnostico se basa en los síntomas clínicos y en el análisis de orina. En muchas ocasiones no se hacen pruebas complementarias, sobre todo si son mujeres jóvenes en las cuales se trata de un proceso agudo frecuente. Estos episodios, molestos, pero no graves, son frecuentemente valorados en atención continuada por distintos médicos y médicas y en consulta de banalidades en urgencias hospitalarias. Las pruebas de imagen tampoco son necesarias para el diagnóstico de infecciones no complicadas en personas adultas, si bien juegan un papel importante si no hay respuesta al tratamiento antibiótico en las primeras 72 horas1.
La tuberculosis (TB) es la novena causa de muerte en todo el mundo. Los pulmones son el lugar principal para la infección primaria por Mycobacterium tuberculosis y la enfermedad tuberculosa2. Después de la afectación de los ganglios linfáticos y el derrame pleural tuberculoso, la tuberculosis genitourinaria (TBGU) es la tercera forma más común de TB extrapulmonar. La TBGU se presenta en el 2-20% de las TB pulmonares. Entre las/los pacientes con enfermedad miliar, la siembra hematógena del tracto urogenital ocurre en el 25-62% de los casos3.
La TBGU es considerada como la gran imitadora de otras enfermedades con un espectro clínico sutil y variado, que causa retraso diagnóstico y la aparición de complicaciones como infertilidad, fallo renal y la diseminación de la enfermedad. Se necesita un alto índice de sospecha para un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno4.
Caso clínico
Mujer de 23 años nicaragüense, sin antecedentes personales conocidos. Llegó a España hace 1 año. Por motivos laborales solo acude al centro de salud en horario de atención continuada.
Primera entrevista (telefónica) con su médico de familia (MF) por clínica miccional, fiebre (38 ⁰C) intermitente de 1 semana de evolución y dolor cólico lumbar derecho. No presenta náuseas ni vómitos, y su ritmo intestinal es normal. No hay clínica respiratoria. Atendida días antes en urgencias hospitalarias. En exploración: paciente sudorosa, febril, con palidez cutáneo-mucosa, normotensa. Auscultación cardiopulmonar normal; abdomen blando y depresible sin masas ni megalias, peristaltismo conservado, no hay soplos audibles, dolor a la palpación de flanco derecho. Puño-percusión renal negativa bilateral. Extremidades normales. Al sospechar ITU complicada, se indicó cefuroxima (tanda larga), sin mejoría clínica.
Se cita presencialmente y se revisa su historia clínica: en este último año ha consultado de urgencia en varias ocasiones por clínica miccional y ha recibido tratamiento con pautas cortas y, en dos ocasiones, con pautas largas de fosfomicina; consta la realización de pruebas complementarias pretratamiento: piuria y hematuria en sedimento de orina, pero urocultivo negativo.
Desde Atención Primaria (AP) se deriva a atención hospitalaria para que se haga ingreso por sospecha de TBCGU.
En urgencias, la analítica muestra: glucosa: 100 mg/dL, urea: 0,28g/L, creatinina: 1,29 mg/dL, proteína C reactiva (PCR): 57,7 mg/L, Iones normales, hemoglobina: 12,1 g/dL, hematocrito: 37,1%, leucocitos: 9.800 mil/mm3, neutrófilos: 61,7%, linfocitos: 26,7%, plaquetas: 449.000/mm3. Actividad de protrombina: 78%, fibrinógeno derivado: 835 mg/dL.
Sedimento de orina: pH: 7, hematíes > 100/campo, leucocitos: piuria. Flora bacteriana: aisladas. Células escamosas: aisladas, baciloscopia con tinción de Ziehl-Neelsen negativa.
Ecografía abdominal: ectasia pielocalicial derecha grado II, sin dilatación ureteral ni causa obstructiva a nivel distal. Tomografía computarizada (TC) abdomino pélvica con contraste: riñón derecho aumentado de tamaño con alteración de la densidad, globalmente hipodenso con áreas focales hiperdensas, compatible con pielonefritis aguda (PNA). Dilatación pielocalicial y ureteral hasta cruce de vasos ilíacos, presentando el resto de trayecto ureteral calibre normal, sin litiasis en vía excretora.
Ingresa en urología por PNA versus cólico renal complicado. Tras hacer cateterismo urgente con mejoría clínica de la paciente, aunque persistía febrícula intermitente, se le da el alta y se indica que siga siendo controlada por su MF.
Desde urgencias se solicitaron hemocultivos, urocultivos (negativos) y cultivo en medio sólido y liquido de micobacterias y se obtuvo su resultado posteriormente: positivo para Mycobacterium tuberculosis complex, valorado conjuntamente con el servicio de enfermedades infecciosas.
Ante la confirmación diagnóstica de la enfermedad sospechada inicialmente, TBGU, descartada afectación pulmonar, baciloscopias negativas, se aconsejó estudio de familiares convivientes (en país de origen), iniciándose tratamiento específico: tetraterapia (rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida), seguida de biterapia (rifampicina e isoniazida) con una duración total de 6 meses, con buena adherencia terapéutica y evolución clínica.
Discusión
La principal pista para un diagnóstico temprano es la ineficiencia de la terapia antibiótica estándar para las infecciones urinarias. La prevalencia de tuberculosis en pacientes que presentan una falta de respuesta al tratamiento antibiótico para las ITU es del 25,8%.
El hallazgo clásico en el sedimento urinario es la piuria estéril (leucocituria sin crecimiento bacteriano en el urocultivo). Otros hallazgos pueden ser hematuria y orina acida. El cultivo es el test de referencia para el diagnóstico de la TBGU. La baciluria es esporádica y leve, se requiere tomar entre tres y seis muestras a primera hora de la mañana. La sensibilidad varía ampliamente (10,7- 90%) y los resultados pueden tardar 6-8 semanas en obtenerse. El Mantoux también puede contribuir al diagnóstico, siendo positivo en el 85-95% de pacientes con TBGU.
La PCR de Mycobacterium tuberculosis identificado en la orina es una técnica de alta sensibilidad, dando el resultado en 24-48 horas. Además, permite hacer el diagnóstico incluso cuando hay pocos bacilos, características que lo convierten en un método potencialmente ideal para el diagnóstico de TBGU. Comparado con el cultivo, es un 95,6% sensible y un 98,1% específico.
La cistoscopia con biopsia es un método que podría ser utilizado cuando hay una sospecha clínica de tuberculosis con cultivo negativo. Otras técnicas de imagen como la TC también pueden ser útiles para el diagnóstico1. Los hallazgos de imagen más comunes de la TBGU son debidos a la necrosis papilar seguida de la destrucción del parénquima renal. Las lesiones parenquimatosas dan lugar a cicatrices corticomedulares. La calcificación es muy común y puede remplazar segmentos o la totalidad del parénquima, llamándose en esta última fase riñón «en mastic»4.
Aunque la afectación renal unilateral es lo predominante, también puede presentarse una afectación bilateral con riesgo de fallo renal. El mecanismo más frecuente por el que esto ocurre es cuando, tras una afectación renal unilateral, se produce una diseminación de forma descendente al uréter ipsilateral y vejiga con posterior diseminación retrograda al riñón contralateral a través de reflujo vesicouretral2.
Nuestra paciente fue remitida al hospital por su MF por sospecha de TBGU. Tras ser valorada considerando todos los antecedentes y pruebas anteriores realizadas, ingresó para tratamiento de la complicación (frecuente en esta patología) y fue dada de alta sin diagnóstico, el cual, finalmente, confirmó que se trataba en efecto de TBGU. La integración de la información permitió el alto grado de sospecha diagnóstica. El seguimiento longitudinal necesario para el diagnóstico de esta y otras patologías se ve amenazado por circunstancias dependientes de las/los pacientes (acudir «sistemáticamente» en horario de atención continuada o a servicios de urgencia, por motivos laborales muchas veces), pero también por la actitud de descartar lo indemorable por poner en riesgo la vida de la persona que caracteriza las urgencias, dejando el estudio de otras patologías para la atención en consulta reglada por su médico responsable, sin abrir el razonamiento a patologías crónicas que pueden estar silentes entre reagudizaciones, lo que retrasa su diagnóstico.
Agradecimientos
Se obtuvo el consentimiento escrito de la paciente (o sus familiares) para la publicación del manuscrito.
