Introducción
Las leishmaniasis son enfermedades causadas por protozoos del género Leishmania, que son trasmitidos por la picadura de las hembras de mosquitos del género Phlebotomus1. Generalmente, los mamíferos son el reservorio de estos parásitos. En España, la leishmaniasis es endémica y las comunidades autónomas más afectadas son Baleares, Comunidad Valenciana, Murcia y Cataluña. Los casos adquiridos en nuestro país se deben a Leishmania infantum y su principal reservorio es el perro, aunque también pueden existir otros casos causados por otras especies en viajeros o inmigrantes. En los pacientes inmunocomprometidos existe mayor riesgo tanto de leishmaniasis cutánea primaria como de reactivación y progresión a leishmaniasis visceral2.
Caso clínico
Hombre de 70 años con antecedentes de hipertensión, fibrilación auricular, cardiopatía hipertensiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y colitis ulcerosa en tratamiento con infliximab, acude a consulta de Atención Primaria por una lesión en la cara lateral externa de la rodilla de 1 mes de evolución. El paciente relaciona la lesión con una picadura de avispa. En la exploración física se observa una pápula de 1 cm de diámetro, de color negruzco y con eritema circundante (figura 1).
En la consulta se hace una ecografía de partes blandas en la que se observa contenido hipoecoico de 0,7 x 0,9 cm sin restos de detritus. Se inicia tratamiento antibiótico con cloxacilina y se cita para revisión en 3 días. En la consulta de revisión, se objetiva mejoría parcial de la lesión, pero continúa con cierto grado de inflamación. Se repite ecografía (figura 2) y se ve que persiste zona hipoecoica de 1,98 x 0,7 cm, por lo que se hace drenaje de la zona, con salida de restos hemáticos, pero no de material purulento ni de detritus.
Posteriormente, el paciente acude a urgencias de dermatología por persistencia de la lesión y se toma biopsia, en la que se objetiva inflamación granulomatosa con presencia de amastigotes compatible con leishmaniasis cutánea. Se hace analítica de sangre con serología negativa para Leishmania.
Inicialmente, el paciente es tratado con glucantime intralesional. Presenta una mejoría inicial con cierre de la úlcera, pero en la revisión después de 2 meses se observa que han reaparecido la inflamación y el eritema en la zona, con una placa infiltrada en la zona central e hipopigmentación periférica. Debido a que el paciente está inmunodeprimido y tiene mayor riesgo de leishmaniasis visceral, y ante la falta de mejoría con el tratamiento local, se inicia un tratamiento parenteral con anfotericina liposomal y la respuesta es buena.
Discusión
La leishmaniasis presenta una amplia variedad de manifestaciones clínicas debido a la variabilidad en la virulencia del parásito y la respuesta inmune del huésped. El período de incubación puede ser de semanas a meses2. La leishmaniasis se clasifica según sus manifestaciones clínicas:
Leishmaniasis cutánea localizada (botón de Oriente). Las lesiones tienden a ocurrir en zonas expuestas de la piel, ya que el vector no suele penetrar a través de la ropa. La lesión inicial comienza como una pequeña zona de eritema similar a cualquier picadura de mosquito, que se convierte en una pápula que puede ulcerarse. La úlcera presenta un borde sobreelevado e hiperpigmentado, y puede ser seca o exudativa. No hay síntomas sistémicos ni dolor local, pero pueden aparecer adenopatías regionales y lesiones satélite3. En este caso, el paciente presentaba una lesión cutánea que el paciente relacionaba con una picadura de insecto. Dado el tiempo de evolución, el eritema circundante a la lesión y la presencia de líquido en ecografía, en un principio se orientó como una picadura que podría haberse sobreinfectado, por lo que se inició antibioterapia. Sin embargo, el paciente presentó escasa mejoría tanto clínica como ecográfica tras el tratamiento.
Ante lesiones cutáneas en áreas expuestas que no responden a tratamiento antibiótico ni a corticoterapia en Atención Primaria, se debe hacer un diagnóstico diferencial (tabla 1) en el que se incluya la leishmaniasis como posibilidad diagnóstica y una biopsia con punch de estas lesiones para orientar el caso.
Leishmaniasis cutánea difusa. Es una forma de la enfermedad que comienza con una pápula y se extiende a distancia, causando numerosos nódulos3.
Leishmaniasis mucosa. Puede ocurrir simultáneamente o después de una lesión localizada no tratada. Se produce destrucción de la mucosa. Los síntomas son: congestión, sangrado de mucosas, dolor y deformidad2,3.
Leishmaniasis visceral (kala-azar). Se caracteriza por una progresión lenta de malestar general, fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal y esplenomegalia, y pueden aparecer disfunción hepática, ictericia y ascitis3.
Diagnóstico
Generalmente, se obtienen muestras de la piel mediante raspado o biopsia de la lesión4. Las técnicas diagnósticas más utilizadas son:
- Examen microscópico de frotis tinción con Giemsa para identificar amastigotes.
- Estudio histopatológico de muestras fijadas.
- Reacción en cadena de la polimerasa (PCR), muy útil para el diagnóstico en casos con baja carga parasitaria.
- La serología no es útil en el diagnóstico de leishmaniasis cutánea, ya que es poco sensible y específica, y la mayoría de pacientes no desarrolla una respuesta humoral significativa. Sin embargo, sí puede apoyar el diagnóstico de leishmaniasis mucosa2,4.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la leishmaniasis cutánea es la curación clínica, no la curación parasitológica. Para enfocar el tratamiento de la leishmaniosis cutánea, en primer lugar, hay que establecer la gravedad de la lesión. Se consideran lesiones complicadas: lesiones mayores de 5 cm, más de 4 lesiones, presencia de nódulos subcutáneos, lesiones en cara, dedos de las manos, pies o genitales, donde no es factible tratamiento local, y fracaso del tratamiento local tras 2 o 3 meses de estar aplicándolo5.
La observación clínica es suficiente para pacientes inmunocompetentes con lesiones no complicadas y cuya infección es causada por una especie de Leishmania con bajo riesgo de leishmaniasis mucosa.
La terapia local es razonable para pacientes con leishmaniasis cutánea sin complicaciones que aún no están curando espontáneamente o que deseen una intervención terapéutica. Suelen tratarse con inyección intralesional de antimonio pentavalente. Las tasas de curación se encuentran en torno al 80%.
Para pacientes que cumplan criterios de leishmaniasis cutánea complicada, inmunocomprometidos o con una especie de Leishmania de alto riesgo, se justifica la terapia sistémica, como azoles orales o tratamiento parenteral con antimonio pentavalente o anfotericina B5.
El paciente, ante la ausencia de mejoría tras 2 meses del tratamiento local y estar inmunodeprimido (en tratamiento con anti-TNF), tenía más riesgo de leishmaniasis visceral y por ello fue necesario hacer tratamiento sistémico.
Agradecimientos
Se obtuvo el consentimiento escrito del paciente para la publicación del manuscrito.
