Más allá de esta falta de inversión, esta situación terminal es fruto directo del abandono por inacción continuada de nuestras instituciones políticas, sanitarias y académicas que han hecho bien poco en las últimas dos décadas para empoderar y hacer más atractiva nuestra Atención Primaria para ciudadanos y profesionales siendo, como es, socialmente muy conveniente3. Las instituciones públicas pierden legitimidad cuando, más sensibles al interés de determinadas élites influyentes que al interés general, impulsan actuaciones que deterioran y debilitan todavía más la Atención Primaria.
Quizá tenga esto que ver con el origen totalitario de nuestra sanidad pública, con múltiples subsistemas, germen de la dualización de la misma4. Con este origen y dualización, pretendió romper la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986, sin conseguirlo plenamente. La norma mandaba integrar en lo que se iba a llamar Sistema Nacional de Salud (SNS) la asistencia sanitaria de todos los ciudadanos cubiertos hasta entonces por los diversos subsistemas de financiación pública existentes, incluida la asistencia a la enfermedad profesional y accidente laboral. Pero la norma se cumplió solo parcialmente y muchos de estos subsistemas, originados en el franquismo o preconstitucionales, persistieron hasta fechas recientes, y algunos, como el mutualismo administrativo, persisten todavía hoy. No es casual que de todos estos subsistemas financiados públicamente persistieran aquellos con provisión privada y sin Atención Primaria5.
La persistencia de estos subsistemas genera problemas de equidad y eficiencia. En primer lugar, produce desigualdades no relacionadas con la necesidad sanitaria en la provisión, estabilidad del aseguramiento, cartera de servicios, copago, acceso y utilización de los servicios sanitarios financiados públicamente. En segundo lugar, favorece la selección de riesgos clínicos6 o farmacéuticos7 debido a duplicidades legales o ilegales de cobertura o a la capacidad que tienen sus usuarios para elegir entrar y salir de estos subsistemas para cambiarse al SNS o regresar de nuevo a ellos, en cualquier momento y a conveniencia.
Otra consecuencia es el «descremado» sociológico de la Atención Primaria8. En efecto, estos subsistemas suponen una asistencia sanitaria de provisión privada financiada públicamente, pero sin Atención Primaria. Accedieron a ellos, y todavía acceden, sectores sociales relativamente privilegiados, con mayor nivel educativo, de renta, y con mayor peso e influencia política y mediática. Sectores que no se han sentido nunca concernidos por los problemas de la Atención Primaria sencillamente porque la misma nunca figuró en el esquema asistencial de dichos subsistemas.
Esta situación ha privado a la Atención Primaria del potente estímulo a la mejora del servicio que ejercen los ciudadanos más exigentes, influyentes e informados. Piénsese, por ejemplo, en la tipología del colectivo mutualista: jueces, secretarios judiciales, profesores de todos los niveles educativos, investigadores, altos cargos de la administración central, mandos de cuerpos y fuerzas de la seguridad del Estado, oficiales de las fuerzas armadas, inspectores de trabajo y de hacienda, diplomáticos, etc.
Además, durante décadas se ha mantenido el incentivo fiscal a la compra de seguros médicos privados con un coste fiscal muy considerable9. El resultado es que casi 13 millones de españoles contaban en 2020 con alguno de estos seguros10, más frecuentemente adquiridos por clases medias y altas que, como consecuencia, son las más beneficiadas por el incentivo. Y, según declaran11, los compran para esquivar las esperas de la parte ambulatoria del sistema y sortear al médico de familia, percibido como un obstáculo al acceso a los especialistas (tabla 1).
Además, desde hace mucho tiempo empleamos cada año parte del presupuesto público para, literalmente, regalar seguros médicos privados a miembros o empleados (y familiares) de instituciones, empresas u organismos públicos (Banco de España, Televisión Española, ayuntamientos, cabildos, diputaciones, parlamentos autonómicos, etc.), pese a estar cubiertos todos ellos por el SNS y su Atención Primaria12.
Como vemos, los sectores sociales más pudientes e influyentes sobre la opinión y el poder públicos tienen una vía de escape de provisión privada, directamente pagada o subvencionada fiscalmente, como alternativa a los centros de salud. Este «descremado» sociológicode la Atención Primaria, consentido y potenciado por las instituciones, regado siempre con dinero público, es la causa principal y latente de su progresivo deterioro y debilitamiento.
Y una Atención Primaria tan débil no puede contrarrestar correctamente la ley de cuidados inversos ni los efectos de una medicina de excesos (sobrediagnóstico, sobretratamiento, cascadas iatrogénicas, etc.) cada vez más prevalente en el sistema por la creciente fragmentación asistencial y la mayor derivación directa entre servicios especializados. Se resienten así la equidad y la calidad del SNS que ya padece un claro trastorno por déficit de atención (primaria) con hiperactividad (hospitalaria).
La inveterada menor financiación de la Atención Primaria comparada con la que obtiene la hospitalaria no es más que una consecuencia de este «descremado» que, curiosamente, es también la causa de que quienes deciden sobre la Atención Primaria son, precisamente, quienes menos la utilizan13.
Urgen medidas institucionales en el ámbito político, académico y sanitario que, de una vez por todas, miren por el bien común y no por el de privilegiados colectivos. Medidas que proporcionen recursos, empoderen y hagan individualmente atractiva la Atención Primaria para los ciudadanos y, también, para los profesionales, pues socialmente ha mostrado de sobra su conveniencia en términos de equidad, resultados en salud y en eficiencia para el sistema y la población.
