Introducción
La piometra es una enfermedad infecciosa uterina que se asocia con frecuencia a patología maligna ginecológica y que tiene un diagnóstico clínico y de imagen1,2. En el diagnóstico diferencial de las infecciones recidivantes del tracto uterino, tan frecuentes en Atención Primaria, siempre debemos tener en cuenta esta patología. El diagnóstico y tratamiento se realizará de forma conjunta con el servicio hospitalario de ginecología.
Caso clínico
Mujer de 60 años con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA), dislipemia y sobrepeso, atendida en varias ocasiones en el centro de salud (CS) por síndrome miccional y leucorrea. En todas las ocasiones se realizó tira de orina, con nitritos positivos, urocultivo y cultivo vaginal, siendo estos últimos siempre negativos. Estudio de infecciones de transmisión sexual (ITS) negativo y citología ginecológica sin datos de malignidad.
Se instauró tratamiento antibiótico en casi todos los episodios ante la sospecha clínica de infección del tracto urinario (ITU) hasta el resultado de los cultivos, mejorando siempre tras el mismo.
En Atención Primaria se pautaron los siguientes tratamientos: fosfomicina en tres ocasiones para el tratamiento de la ITU y cloruro de decualinio y amoxicilina-ácido clavulánico ante la sospecha de vaginosis bacteriana.
A una de las consultas acudió por 39 ºC de fiebre, dolor hipogástrico intenso y secreción vaginal. En la exploración física ginecológica, se observó flujo vaginal mucopurulento y un cérvix borrado y doloroso a la movilización. Por ello, se hizo ecografía abdominal para visualizar anejos ginecológicos. Se observó una colección irregular de consistencia líquida en zona hipogástrica, por lo que, ante la sospecha de absceso pélvico o posible lesión endometrial, la paciente fue derivada a urgencias ginecológicas.
Allí realizaron ecografía transvaginal (figura 1), describiendo un útero distendido, doloroso a la movilización de la sonda e irregular con endometrio dishomogéneo, y observaron dos colecciones líquidas, anecoicas, homogéneas, avasculares a nivel cervical, compatibles con piometra. Ante este diagnóstico y bajo anestesia general, procedieron a drenaje del contenido (con cultivo posterior del mismo) e hicieron biopsias del endometrio. Además, administraron a la paciente antibioterapia intravenosa de amplio espectro (amoxicilina-ácido clavulánico y metronidazol). En los exudados vaginales y endocervicales, se cultivaron Haemophilus parainfluenzae y Streptococcus gordonii, por lo que se mantuvo la misma antibioterapia durante 15 días. En la biopsia endometrial, describieron un infiltrado inflamatorio sin datos de atipia.
La evolución de la paciente fue favorable, con ausencia de patología maligna asociada. Procedieron al alta a los 5 días, pasando a antibioterapia oral y vigilancia domiciliaria. Actualmente, se encuentra asintomática y mantiene revisiones periódicas.
Discusión
La piometra es una acumulación progresiva de pus en la cavidad uterina, causada generalmente por estenosis del orificio cervical1-7. En este caso, se detectaron dos colecciones purulentas mediante ecografía tras varios episodios de síndrome miccional con leucorrea. Su incidencia en todas las mujeres ginecológicas es de 0,1-0,2%1, porcentaje que aumenta al 13,6% en mujeres de edad avanzada2,7, como la paciente del presente caso, que estaba en período menopáusico.
El 35% de los casos se asocian a neoplasias ginecológicas, y el 10%, a procesos benignos (miomas, pólipos), secuelas de radioterapia o cirugías, infecciones y malformaciones congénitas. El otro 50% son de causa idiopática o por atrofia miometrial y cervical posmenopáusica2,3, como en este caso. En esta paciente se descartaron neoplasias por biopsia y malformaciones uterinas mediante pruebas diagnósticas (ecografía y resonancia magnética [RM] pélvica).
Algunos de los microrganismos más frecuentes causantes de esta infección son E. coli, Bacteroides y Klebsiella2,3,4,6, pero en este caso se aislaron H. parainfluenzae y S. gordonii.
Alrededor del 50% de los casos son asintomáticos o inespecíficos, y a menudo se confunden con infecciones urinarias2. La tríada de síntomas clásicos (secreción purulenta vaginal, sangrado posmenopáusico y dolor hipogástrico) es poco frecuente1-7. Su diagnóstico es clínico con confirmación radiológica (más frecuentemente ecografía vaginal, aunque también se debe disponer de TC y RM para el estudio de extensión en caso de malignidad)2,5. Las complicaciones más graves serían la perforación espontánea o rotura uterina con salida de pus a la cavidad abdominal, y la sepsis1-7. En el caso de la paciente descrita, el diagnóstico fue clínico-ecográfico.
En caso de perforación, el diagnóstico inicial es complejo, ya que se presenta como abdomen agudo, y lo más habitual es pensar en una perforación gastrointestinal, por lo que es frecuente el hallazgo intraoperatorio al hacer laparotomía exploratoria2,4,7.
En cuanto al manejo terapéutico, en mujeres ancianas, se suele optar por el drenaje de la colección vía vaginal, asociando siempre una adecuada cobertura antibiótica hasta su resolución, como en el caso de este artículo. Si hay perforación, es necesario realizar una histerectomía total con doble salpingoooforectomía1-7.
El diagnóstico diferencial de la piometra incluye cáncer ginecológico, absceso tubo-ovárico, endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria, peritonitis y cistitis, y todas ellas pueden cursar con síntomas similares, como dolor abdominal, fiebre y secreciones vaginales anormales2,5,6.
Dado el potencial riesgo de mortalidad asociado con esta condición, es esencial que el personal médico de familia reconozca la piometra en sus fases iniciales. Esto es particularmente importante en mujeres posmenopáusicas que presentan síntomas inespecíficos, como dolor abdominal y fiebre, junto con antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, síntomas que a menudo pueden ser confundidos con otras patologías. La identificación y el tratamiento tempranos de la piometra pueden mejorar significativamente el pronóstico y reducir las tasas de complicaciones graves. Por lo tanto, un enfoque clínico exhaustivo y la colaboración interdisciplinaria son esenciales para asegurar un manejo efectivo y oportuno de esta condición.
Conclusiones
- Dentro del diagnóstico diferencial de las infecciones de orina de repetición, siempre debemos descartar causas de origen ginecológico.
- La ecografía abdominopélvica en Atención Primaria es fundamental, ya que ayuda a diagnosticar distintas patologías uroginecológicas.
- La piometra es una enfermedad rara con pocos casos descritos en humanos, pero el personal médico de familia debe tenerla en cuenta debido a las graves complicaciones que puede producir
Agradecimientos
Se obtuvo el consentimiento escrito de la paciente para la publicación de este artículo.
Consideraciones
Se han tenido en cuenta las recomendaciones del CARE Statement en la redacción de este caso clínico.
Conflicto de intereses
Las personas autoras de este artículo declaran no tener ningún conflicto de intereses.
