Introducción
Las enfermedades hepáticas crónicas son un problema de salud muy relevante en nuestro entorno, y son cada vez más prevalentes. Además, un porcentaje desconocido de individuos de la población general presenta una fibrosis hepática.
La inflamación crónica del hígado, sea cual sea su causa, cursa asintomática en la mayoría de los casos, esto determina que el diagnóstico de la enfermedad no se confirme hasta fases muy avanzadas de su historia natural, cuando los pacientes ya tienen desarrollada una cirrosis, situación en la cual la enfermedad ya es irreversible.
Objetivos
Identificar las enfermedades hepáticas crónicas en fases precoces de su evolución desde la Atención Primaria (AP) utilizando herramientas diagnósticas no invasivas serológicas o elastográficas.
Material y métodos
Se han realizado seis subestudios descriptivos, multicéntricos y de base poblacional. Se incluyeron sujetos adultos de entre 18 y 75 años adscritos a 16 equipos de AP de las comarcas del Barcelonès Nord y Maresme, seleccionados aleatoriamente. La validación del algoritmo del subestudio 2 se llevó a cabo en sujetos mayores de 40 años con factores de riesgo de enfermedad hepática (metabólicos o consumo de riesgo de alcohol) procedentes de los mismos centros de AP. Para el subestudio 6 se incluyeron cohortes poblacionales procedentes de cinco países europeos y un país asiático. Los criterios de exclusión fueron: presencia de enfermedad hepática crónica conocida, patologías crónicas graves, deterioro cognitivo, pacientes institucionalizados o aquellos que no otorgaron el consentimiento para participar.
Resultados
Se incluyeron 3.014 sujetos, 57% mujeres, edad de 54±12 años. El 28% tenían síndrome metabólico (SM), el 9% consumo de riesgo de alcohol. Un 1% presentaron VHB y VHC+. Los sujetos con aumento de la elastografía hepática (EH), según los puntos de corte predefinidos (6,8 kPa; 8,0 kPa y 9,0 kPa), fueron 9%, 5,8% y 3,6% respectivamente.
En el análisis multivariante: la edad, el sexo, el aumento de las transaminasas y el SM se asoció a un mayor valor de EH. La biopsia se realizó en el 33% de los pacientes. El diagnóstico histológico fue: hígado graso no alcohólico (HGNA), esteatohepatitis no alcohólica en 81 sujetos, hepatopatía crónica alcohólica en 7, hígado normal en 4. Se observó una relación significativa entre la EH y el grado de fibrosis: 8,5±1,9; 7,9±1,5; 10,7±1,5; 14,2±1,6 y 30,8±10,8 kPa, de F0 a F4, respectivamente (p < 0,001). El porcentaje de pacientes con fibrosis significativa (≥2) se relacionó con los puntos de corte de EH, siendo del 32%, 45% y 59% para los puntos de corte de 6,8; 8,0 y 9,0 kPa, respectivamente.
El cut-off de EH con mayor precisión para el diagnóstico de fibrosis significativa (≥2) fue de 9,2 kPa, con una sensibilidad y especificidad del 92% y 80%, AUROC de 0,87, clasificando correctamente el 65% de los pacientes. La prevalencia global de fibrosis fue del 3,2%. La prevalencia de fibrosis en pacientes con al menos un factor de riesgo por HGNA (obesidad, diabetes tipo 2, hiperlipidemia, hipertensión arterial o SM) fue del 5,0%, frente al 0,4% en pacientes sin factores de riesgo (1.269 sujetos; 42,1%). De todos los marcadores estudiados, el FLI (Fatty Liver Index) tuvo el mejor valor predictivo negativo (99,7%). Los pacientes con FLI<60 tenían una prevalencia muy baja de fibrosis (2 de 628 sujetos; 0,3%). Por el contrario, la prevalencia de fibrosis entre los sujetos con FLI ≥ 60 fue del 8,6% (p < 0,001).
Con estos resultados, solo el 35,7% de la población de 18-75 años debería someterse a un cribado para detectar fibrosis con EH, y un 3,1% tendría una EH ≥ 9,2 kPa y deberían derivarse desde la AP a la especializada. Para la validación de este algoritmo se incluyeron 3.304 sujetos con características clínicas y analíticas similares a la cohorte original. Los resultados fueron prácticamente idénticos al algoritmo propuesto, confirmando que a aquellos sujetos con factores de riesgo se les debe determinar el FLI, y si este es ≥60 debería realizarse una EH y según los resultados derivar o no. Entre los diferentes marcadores serológicos estudiados para el diagnóstico de HGNA el FLI fue el mejor, presentando además una buena correlación con la ecografía abdominal. Para el diagnóstico de la fibrosis los marcadores serológicos que han mostrado una mejor capacidad diagnóstica son el NAFLD fibrosis score, el FIB-4 y el índice Forns.
Sin embargo, la EH mostró una capacidad diagnóstica significativamente superior a los marcadores serológicos. Los 275 (9,1%) sujetos con consumo de riesgo de alcohol presentaban una mayor prevalencia de los factores metabólicos, así como un mayor valor de FLI. Además, hubo una clara correlación entre el consumo de alcohol y la presencia de SM. En el subestudio de coste-efectividad se incluyeron 6.295 sujetos procedentes de las seis cohortes de varios países, con una edad media de 54,7 (±12,2) años, IMC de 27 (±4,9) y EH de 5,9 kPa (±5,0).
El Heckman’s Inverse Mills ratio del subgrupo de pacientes con biopsia era de 0,23, p = 0,343, descartándose el sesgo de selección. El valor de EH de 9,1 kPa fue el que proporcionó una mejor precisión discriminatoria para los estadios de fibrosis ≥F2, AUROC de 77,46% (IC del 95%: 0,71 a 0,83). Un total de 343 (5,45%) pacientes tenían EH por encima de 9,1 kPa. El ratio de coste-efectividad incremental (RCEI) promedio de la estrategia de estratificación de riesgos osciló entre 4.034€ (IC del 95%: 4.531-2.853€) por año de vida ajustado por calidad (AVAC) y 849 € (IC del 95%: 1.533-603 €) por AVAC, en función de la población destinataria.
Conclusiones
Un elevado porcentaje de sujetos aparentemente sanos presentaron un aumento de la rigidez hepática, un 9% y un 3,6%, con unos puntos de corte de 6,8 kPa y de 9,0 kPa, respectivamente. El HGNA fue el hallazgo más frecuente en la biopsia hepática y el SM fue un factor predictivo independiente del aumento de la rigidez hepática.
El punto de corte más preciso de la rigidez hepática para la fibrosis significativa fue de 9,2 kPa. La elastografía transitoria aparece como un buen método no invasivo para la detección de la fibrosis hepática en la población general. Un algoritmo basado en la evaluación de la fibrosis hepática utilizando EH ≥ 9,2 kPa en los sujetos con factores de riesgo de HGNA y FLI ≥60 permite la detección de la mayoría de sujetos con fibrosis, y reduce notablemente el número de pacientes a cribar.
Fatty Liver Index es el mejor marcador serológico para el diagnóstico de HGNA. La elastografía hepática es significativamente superior a los marcadores serológicos para el diagnóstico de fibrosis.
En los pacientes con consumo abusivo de alcohol, la existencia de un SM se asocia a un incremento notable del riesgo de fibrosis hepática significativa. Este incremento del riesgo puede estar relacionado con la actividad inflamatoria sistémica característica del SM. Esta interacción entre el consumo de alcohol y el SM debe tenerse en cuenta especialmente para la adopción de medidas preventivas en la población general.
Un cribado mediante la elastografía hepática en las poblaciones con factores de riesgo es una intervención coste-efectiva en los centros de AP.
