Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro medio, siendo la segunda causa de muerte por cáncer en España y la más habitual si consideramos al conjunto de la población; por delante del cáncer de pulmón y de mama1-4. La incidencia del CCR aumenta de forma importante a partir de los 50 años y está fuertemente relacionado con diversos factores medioambientales de riesgo prevenibles como consumo de alcohol, obesidad, inactividad física y bajo consumo de frutas y verduras5. Es, por tanto, un problema de importancia que debe ser abordado tanto desde la atención sanitaria como desde la perspectiva de la salud pública2,4. En 2019, el CCR fue la tercera causa de muerte en el mundo y la segunda causa de años vividos con discapacidad por cáncer5.
El CCR es una patología susceptible de prevención primaria al evitar los factores de riesgo y, a su vez, de prevención secundaria gracias al cribado6. El Consejo de la Unión Europea y el Plan Integral del Cáncer recomiendan aplicar un cribado poblacional de CCR en hombres y mujeres de 50-69 años, bienal, a través de un test de detección de sangre oculta en heces (TSOH), siendo este un cribado coste-efectivo y eficaz para disminuir la incidencia y la morbimortalidad2,4,6. A su vez, se ha planteado como prueba adicional la colonoscopia cada 10 años4, una prueba más sensible y específica, pero que presenta más complicaciones al requerir más recursos, siendo más invasiva y peor aceptada por la población7,8.
En España, el cribado poblacional de CCR se incorporó a la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS) en 2014, estableciendo un período de 5 años para que las comunidades autónomas (CCAA) iniciasen su implantación y de 10 años para alcanzar una cobertura cercana al 100%. La cobertura media en España en 2017 ascendía al 44% de la población elegible (Red de Programas de Cribado de Cáncer). En cuanto a la participación en el programa, la tasa de participación todavía no había alcanzado los niveles óptimos, ya que en algunos programas fue inferior al 40% y solo dos CCAA superaron el 70%. Estos datos no difieren de los resultados de la Encuesta Nacional de Salud realizada en 2017, donde el 71,1% de la población encuestada de 50-69 años reconocía que nunca se había hecho el TSOH9.
En 2021 se marcó el objetivo de hacer el cribado de CCR en al menos el 65% de la población española de 50-69 años7,9. Se ha analizado la relación entre las características de la población y su participación en el cribado, destacando menor participación en regiones rurales, con bajo nivel socioeconómico, en mujeres y en personas con menor nivel de educación10.
Por ello, desde Atención Primaria (AP) se hace necesario informar a la población sobre los beneficios, los riesgos, la prevención, el diagnóstico precoz, las acciones recomendadas, las alternativas y el acceso al cribado4,7,8, así como integrar e implicar a todos los estamentos capacitados para promover una mayor participación y adherencia7. No obstante, no existen datos recientes sobre su cumplimiento12. En este contexto, nuestro estudio intenta evaluar el grado de cumplimiento del cribado de CCR de la población comprendida entre 50 y 69 (definido como la realización de TSOH en los últimos 2 años o realización de colonoscopia en los últimos 10 años) e identificar el perfil de población que no hace un cribado correcto.
Materiales y métodos
Se trata de un estudio transversal y observacional con orientación analítica, a través de fuentes de datos secundarias de una encuesta poblacional. Se ha llevado a cabo entre enero de 2023 y enero de 2024.
Los datos proceden de la Encuesta Europea de Salud en España (EESE) 2020, que busca proporcionar información sobre la salud de la población española de manera armonizada y comparable a nivel europeo, con la finalidad de planificar y evaluar las actuaciones en materia sanitaria. La hace el Instituto Nacional de Estadística (INE), parte española de la European Health Interview Survey (EHIS), que coordina la Oficina Europea de Estadística (Eurostat) y recoge información del estado de salud de la población residente en España mayor de 15 años. Estos datos están disponibles de forma pública en la página web del INE13.
En la EESE 2020, la recogida de datos se hizo en todo el territorio nacional, de julio de 2019 a julio de 2020 a través de un muestreo trietápico usando sección censal, viviendas familiares y personas por vivienda13. El consentimiento previo a la obtención de los datos fue recabado en el momento de la recogida de datos por la EESE 202013.
La primera y segunda etapa se estratificaron según el tamaño del municipio y la relación de las viviendas familiares. Esta información fue proporcionada por el padrón y se diseñó una muestra independiente para cada CCAA para permitir dicho nivel de desagregación. Se asignó un número de 15 viviendas por sección censal. Determinando una muestra total de aproximadamente 37.500 viviendas para 2.500 secciones censales distribuidas proporcionalmente según el tamaño de cada CCAA. Las secciones censales se obtuvieron según probabilidad proporcional a su tamaño; en segunda etapa se seleccionaron viviendas por muestreo sistemático y cada persona aleatoriamente por el método de Kish14.
Debido al escenario excepcional producido por la COVID-19, la falta de respuesta no está uniformemente distribuida a lo largo de las semanas de referencia. Por ello, se dividieron los estratos muestrales en varios grupos, donde la falta de respuesta poseía características distintas13.
Los criterios de inclusión para el estudio han consistido en toda la población de 50-69 años que participó en la EESE 2020.
La variable principal es la correcta prevención secundaria del CCR, medida a través de la realización o no del TSOH en los últimos 2 años o de la realización de colonoscopia en los últimos 10 años, según aparece recogido en los cuestionarios individuales.
Como variables independientes, se han recogido datos demográficos, sociales y clínicos. Los datos demográficos son el sexo, la edad y el país de nacimiento. En los datos sociales se incluyen el estado civil, la clase social basada en la ocupación, el nivel de estudios, la convivencia en pareja y el aseguramiento sanitario. Como variables relativas a la situación clínica del paciente se han utilizado la presencia de enfermedad o estado de salud crónico, estado de salud percibido en los últimos 12 meses, tiempo desde la última consulta al médico/a de familia (MF), así como el tiempo desde la realización del último TSOH y colonoscopia. La naturaleza, la escala de medida y la fuente de dichas variables se encuentran recogidas en el anexo 1.
El análisis estadístico se ha llevado a cabo con Stata® y la significación estadística se ha establecido en un error alfa ≤0,05. Para la estimación de prevalencias se ha empleado el estimador puntual acompañado de su IC 95% y se ha incluido la medida del efecto del diseño en los datos obtenidos del muestreo para integrar ponderaciones en los análisis estadísticos15.
Posteriormente, se ha hecho un análisis bivariante para estudiar la relación entre la correcta prevención secundaria del CCR con las diferentes variables seleccionadas. Se ha utilizado la prueba de chi-cuadrado y tablas de contingencia para la comparación entre variables cualitativas, y la prueba t de Student (variables con distribución normal) y prueba de U de Mann Whitney (variables con distribución no normal) para la comparación de variables cuantitativas con cualitativas.
Para identificar los perfiles de pacientes con correcto cribado de CCR, se han construido modelos lineales generalizados (GLM). Las variables independientes se introdujeron por grupos, sociodemográficas y clínicas. Los modelos construidos se compararon entre sí mediante los criterios de información de Akaike, Bayes (Akaike Information Criteria [AIC], Bayes Information Criteria [BIC]) y la seudo-R2 ajustada de McFadden16. Se estudió la mejora del BIC de acuerdo con las interpretaciones propuestas por Kass y Raftery17. Los errores estándar (EE) se calcularon mediante métodos robustos para prevenir la posible existencia de heterocedasticidad18.
Resultados
Características de la muestra
Se obtuvo un total de 7.553 sujetos a partir de los participantes de la EESE 2020 de edad entre los 50 y los 70 años, las características se encuentran resumidas en la tabla 1. La media de edad fue 59 años. El 51,69% (3.904) tenía entre 50 años y menos de 60. El 51,28% (3.873) fueron mujeres, siendo España el país natal predominante (92,9%). El 60,77% estaban casados y el 58,27% convivían con su pareja. En cuanto a la clase social basada en la ocupación, la mayoría (31,85%) eran trabajadores del sector primario y semicualificados. En cuanto al nivel de estudios mayoritario, se correspondía con estudios no universitarios en casi el 75% (74,59%) de los casos. Respecto a los datos de aseguramiento, destaca que el 94,57% disponía de acceso al sistema sanitario público y el 10,57% disponía de algún seguro privado individual. El 85,75% había acudido al menos una vez en el último año a la consulta de su MF y el 69,58% tuvo una percepción de su estado de salud en los últimos 12 meses de buena o muy buena. El 55,99% nunca se había hecho un TSOH y un 76,63% nunca se había hecho una colonoscopia.
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Prevalencias de la población que no hace un correcto cribado del cáncer colorrectal
Se estimó que la población comprendida entre 50 y 69 años que no hizo un correcto cribado de CCR fue del 57,25% (IC 95%: 55,88-58,60). En la tabla 1 se detallan los resultados del análisis bivariante con los resultados ajustados por el efecto diseño. Las categorías que no incluyen información sobre el IC no se calcularon por no disponer de datos de todos los estratos.
Demográficamente, el 62,44% (IC 95%: 60,59-64,25) de los que tenían una edad comprendida entre los 50 y los 60 años presentaban menor cobertura de cribado que los de mayor edad (60-69 años), 50,42% (IC 95%: 48,42-52,42). Por otro lado, los nacidos en el extranjero tenían mayores prevalencias (70,22%; IC 95%: 65,42-74,60) de estar incorrectamente cribados que los nacidos en España. No se detectaron diferencias significativas por sexo. En los hombres, el resultado de estar incorrectamente cribado era del 57,74% (IC 95%: 55,78-59,68). Respecto a las variables sociales, los grupos de población que hicieron en menor medida el cribado fueron los solteros (64,66%; IC 95%: 61,10-68,07), las personas sin estudios (69,23%; IC 95%: 63,90-74,08) y los trabajadores no cualificados (63,39%; IC 95%: 59,64-66,99). Tener o no sanidad pública no supuso diferencias estadísticamente significativas en el momento de determinar la prevalencia de si están incorrectamente cribados. Aquellos que disponían de seguro privado individual sí tenían menores frecuencias de estar incorrectamente cribados (47,37%; IC 95%: 43,29-51,48).
Finalmente, los que no presentaban un problema de salud crónico tenían menor cobertura de cribado (68,55%; IC 95%: 66,28-70,74) que aquellos que tenían un estado de salud percibido como muy bueno en el último año (65,67%; IC 95%: 62,33-68,86) o han visitado al MF hace 12 meses o más (71,89%; IC 95%: 68,38-65,15).
Perfiles de pacientes correctamente cribado de cáncer colorrectal
Se hizo un análisis multivariante mediante la construcción de modelos lineales generalizados para una distribución binomial (realización de cribado de CCR). Los resultados se expresaron como OR y se ajustaron por el efecto diseño de la encuesta, así como por las variables incluidas en el modelo: edad, sexo, país de nacimiento, clase social, nivel de estudios, convivencia en pareja, tipo de aseguramiento, presencia de enfermedad crónica y tiempo desde la última visita a su MF. Dichos resultados están recogidos en la tabla 2.
La franja de edad de 60-70 años presentaba 1,37 (IC 95%: 1,25-1,51) veces más de probabilidades de tener un correcto cribado. En el sexo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas. Las personas nacidas en España tenían una OR de 2,13 (IC 95%: 1,41-4,35) de hacer un cribado correcto. Socialmente, las personas con estudios no universitarios y quienes conviven en pareja presentaron 1,57 (IC 95%: 1,27-1,87) y 7,14 (IC 95%: 3,85-33,33) veces más de probabilidades de tener un correcto cribado frente a quienes no tienen estudios y no conviven en pareja, respectivamente. En la clase social, se observó un gradiente descendente. Las personas participantes de las clases sociales V y VI presentaban una OR de 1,72 (IC 95%: 1,27-2,70) y 1,64 (IC 95%: 1,21-2,5) de realizar un incorrecto cribado, correspondientemente.
Las personas que tienen sanidad pública o mutualidades acogidas a la Seguridad Social (SS) no mostraron diferencias estadísticamente significativas, aunque las que estaban acogidas a un seguro privado individual o de empresa presentaron una OR de 2,27 (IC 95%: 1,39-6,66) y 1,61 (IC 95%: 0,91-8,3) de hacer un correcto cribado en contraposición a los que carecían del mismo.
Quienes padecen una enfermedad crónica mostraron 1,67 (IC95% [1,33-2,22]) veces más probabilidades de estar correctamente cribados respecto a aquellas personas que no la tienen. Las que no habían acudido a la consulta de su MF en los últimos 12 meses o más presentaron una OR de 1,19 (IC 95%: 1,13-1,82) veces más probabilidades de hacer un incorrecto cribado.
Encontramos que la realización de colonoscopia y TSOH por grupos de edad difiere según los datos del anexo 2: de 50-59 años, un 14,25% se hizo colonoscopia, y un 26,88%, TSOH, y del grupo de 60-69 años, un 19,78% se hizo colonoscopia, y un 37,64%, TSOH.
Discusión
Este estudio muestra que el 57,25% de la población de 50-69 años no hace un correcto cribado del CCR. Se asocian independientemente a la falta de realización de correcto cribado: la edad, país de nacimiento, clase social, nivel de estudios, tener seguro privado de salud y el tiempo desde la última visita a la consulta de su MF. Según los datos de la EESE 2020, el cumplimiento del cribado fue menor al objetivo de cobertura (65%) propuesto por el Ministerio de Sanidad19. Los datos demuestran una pobre cobertura de cribado del CCR, pero, sin embargo, revelan una tendencia a la mejoría, puesto que, en la Encuesta Nacional de Salud hecha en 2017, el 71,1% de la población encuestada de dicha edad reconocía que nunca se había hecho el TSOH7, en comparación con el 55,99% que admitía no haberse realizado nunca un TSOH en la EESE 2020.
Las diferencias en la realización de colonoscopia y de TSOH por grupos de edad probablemente se deban a que la colonoscopia presenta más complicaciones, requiere más recursos, es más invasiva y es peor aceptada por la percepción de que las exploraciones realizadas son dolorosas o complicadas4,10,11.
La franja de 50-59 años presenta menor cobertura de cribado del CCR respecto a la población de 60-69 años. Podríamos explicar este resultado por el hecho de que tener mayor edad supone mayor tiempo de vida para hacerse un TSOH o una colonoscopia y, habitualmente, más visitas al médico. Sin embargo, no se ha encontrado bibliografía que contraste estas presunciones, siendo necesarios más estudios al respecto.
Existe escaso consenso sobre si las diferencias de género condicionan la participación de los programas de cribado colorrectal. A diferencia de estudios previos a partir de registros electrónicos20, en nuestro estudio no se hallaron diferencias de participación por sexo. Algunos autores han justificado estas diferencias en las diferencias de notificación de las colonoscopias por los hombres, apuntando a un posible sesgo de memoria condicionado por el género20.
En la clase social basada en la ocupación, los trabajadores no cualificados hacen en menor medida el cribado, en sintonía con otros estudios, que relacionan la menor participación con bajo nivel socioeconómico9. Otros estudios cuestionan este hallazgo y refieren que los trabajadores de sectores primarios acusaban tener poco tiempo para ir a la consulta de su MF y hacer el cribado19.
El nivel de estudios parece influir en el cribado, siendo menor la participación de las personas sin estudios. Según nuestro análisis, no hay grandes diferencias entre quienes tienen estudios no universitarios y quienes sí los tienen, siendo menos frecuente en pacientes con estudios universitarios. Un estudio llevado a cabo en Cataluña mostró mayor participación en el cribado en las personas que residen en un vecindario con un nivel de estudios más alto21.
El estado civil y la convivencia en pareja se asociaron con la realización del cribado, puesto que los solteros y los que no conviven en pareja presentan menor cobertura. Podría deberse a que quienes no mantienen una relación de pareja muestran menor preocupación por su salud y hacen menos visitas a su MF, lo que se traduce en un menor cumplimiento del cribado. Sin embargo, son necesarios más estudios para confirmar esta explicación.
Según nuestros hallazgos, tienen peor cobertura de cribado quienes han visitado a su MF hace 12 meses o más, similar a estudios que asocian tener menor cobertura de detección con no haber visitado al MF en el último mes12. De ahí la importancia e influencia de la AP en la adherencia a programas de cribado, pudiendo indicar que la población que tiene menos contacto con el personal médico sanitario participa menos en estos programas18.
En el aseguramiento, el análisis multivariante muestra que las personas que están acogidas a un seguro privado individual o de empresa hacen más frecuentemente un correcto cribado que quienes carecen del mismo. No se dispone de otros estudios que apoyen nuestros resultados. El motivo de que haya población que usa el seguro privado podría ser la percepción de que el sistema privado es mejor en cuanto a rapidez de asistencia y comodidad. Aun así, la mayoría de quienes disponen de seguro privado no abandona el sistema público completamente y disponen de un sistema dual, al considerar que el sistema público tiene más valor en cuanto a intervenciones más importantes, tecnología y capacitación profesional22,23.
Encontramos que la población nacida fuera de España no hace un correcto cribado del CCR con mayor frecuencia12,24. Esto puede deberse al menor acceso al SNS por parte de la población extranjera25.
Encontramos mayor adherencia al cribado en pacientes con enfermedades crónicas de forma similar a otros estudios26,27. Podría explicar además la menor asistencia al médico cuando el estado de salud es percibido como muy bueno, recibiendo menor información de la importancia del cribado y, consecuentemente, participando menos en estas pruebas.
El presente estudio analiza los factores de riesgo para no cumplir con un adecuado cribado del CCR. Conociéndolos, podríamos implantar medidas para alcanzar a la población que cumpla con esas características.
Nuestros resultados hacen patentes el importante papel que tienen los determinantes sociales de la salud en la correcta cobertura del cribado. Múltiples estudios, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) aúna en su informe anual Tracking Universal Health Coverage, corroboran que hay menor acceso al sistema de salud en medios rurales, en población con menor nivel económico y sin educación o con solo educación primaria, y que ello tiene como consecuencia un menor cumplimiento de los programas de cribado23,25. Nuestros resultados se alinean con la relación de que una mayor accesibilidad al sistema de salud, especialmente a AP, convergen con un mejor grado de cumplimiento de las actividades de prevención y promoción de la salud.
Otra medida que implementar sería tener en cuenta de forma proactiva a las personas que nunca han acudido a su MF o que no lo han hecho en los últimos 12 meses o más, siendo una oportunidad para incitar el cribado.
Aunque existe un programa de cribado nacional homogéneo en el SNS, hay diferencias en las distintas CCAA en el cumplimiento y cobertura, al encontrarse en distintas fases de implantación del mismo. Sería recomendable consensuar criterios para facilitar el acceso, cumplimiento y aumentar la difusión de información, como en otros programas de cribado (por ejemplo, el de cáncer de mama)9,14,20.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, nuestra variable principal, ya que se desconoce si las personas encuestadas se han hecho una colonoscopia o el TSOH en la periodicidad recomendada o si estas pruebas se han llevado a cabo por distinto motivo al cribado, por lo que los hallazgos no son comparables con otros estudios12.
En segundo lugar, nuestros resultados están basados en datos recopilados a través de una encuesta, pudiendo estar sujetos a sesgos. Sesgos de información (sesgo de recuerdo o memoria y deseabilidad social); es decir, al recoger los datos a través de una encuesta, los mismos serían subjetivos y podrían carecer de precisión y fiabilidad. Así como sesgos de selección: viviendas no encuestadas al encontrarse vacías o ilocalizables, falta de colaboración, incapacidad para contestar, exclusión de participantes sin techo o no empadronados y de población no hablante de castellano.
Por otro lado, durante la realización de nuestra encuesta se cambió el método de recogida por la pandemia de la COVID-19, lo que pudo dificultar su comparación con otros estudios13.
En contraste, la principal fortaleza de nuestro estudio es que nuestra fuente de datos, la EESE 2020, realizada en todas las CCAA, es uno de los mayores programas de recogida de datos nacional, lo que permite la comparabilidad con otros países europeos.
