Original

Diferencias en la atención a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y con hipertensión arterial durante una epidemia. Un estudio multicéntrico en Atención Primaria

Differences in care for patients with type 2 diabetes and high blood pressure during an epidemic: a multicentre study in Primary Care

DOI: 10.55783/rcmf.170303
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Recibido el 2 de mayo de 2024. Aceptado para su publicación el 16 de septiembre de 2024

Francisco Javier Cuevas Fernándeza,b, Olga Tatiana Gómez Lópeza,b, Mercedes Dorta Espiñeiraa,b, Anabela Enebral Quintanac, Antonio Cabrera de Leónb,d y Armando Aguirre-Jaimee

a Gerencia de Atención Primaria de Tenerife. Santa Cruz de Tenerife (España)

b Área de Medina Preventiva y Salud Pública. Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife (España)

c Servicio de Medicina Preventiva. Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife (España)

d Unidad de Investigación de la Gerencia de Atención Primaria y del Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife (España)

e Servicio de Apoyo a la Investigación en Cuidados. Colegio de Enfermeros de Santa Cruz de Tenerife (España)

 

CORRESPONDENCIA:

Antonio Cabrera de León. Unidad de Investigación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Carretera de El Rosario, n.º 145. 38010 Santa Cruz de Tenerife (España)

CORREO ELECTRÓNICO:

acableon@gmail.com

Resumen

Objetivos: explorar la relación entre frecuencia de consultas de pacientes crónicos y su control durante la pandemia de la COVID-19 en cada año y en el total del período 2019-2021.

Métodos: estudio multicéntrico observacional retrospectivo, realizado en siete centros de Atención Primaria universitarios en Tenerife, Islas Canarias. Participaron 4.314 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), con hipertensión arterial (HTA) o con ambas enfermedades. Se midió: sexo, edad, consultas anuales presenciales y telefónicas al médico o la médica de familia, toma de presión arterial (PA), analíticas y electrocardiograma (ECG) como seguimiento, y hemoglobina A1c (HbA1c) y presión arterial como control.

Resultados: pacientes con edad mediana de edad 68 años (P5-P95=48-87). De los cuales, 2.551 pacientes (59%) eran mayores de 65 años y 2.123 (49%) eran mujeres. Padecían DM2: 709 (16%), HTA: 770 (18%) y ambas enfermedades: 2.835 (66%). El incremento del número de consultas presenciales o telefónicas se asoció con un mejor control con razones de ventaja que aumentaron entre 1,012 (1,003-1,024) y 1,179 (1,126-1,234) por cada consulta más, fuera en cómputo anual o durante todo el período, y siendo la edad un factor explicativo con menor peso. Los pacientes con HTA mostraron los peores resultados en objetivo de control anual y durante el período 2019-2021 (p < 0,001).

Conclusiones: existe una relación directa entre frecuentación y control de DM2, HTA o su combinación, mediatizada por la edad. Las personas con HTA sufren menor atención y peor control que las que presentan DM2 o DM2 y HTA. Las consultas telefónicas pueden ser una herramienta útil para el seguimiento y control de este tipo de pacientes.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, COVID-19, Atención Primaria.

Abstract

Objectives: to explore the relationship between the frequency of consultations of chronic patients and their monitoring during each year of the COVID-19 pandemic and over the total period 2019-2021.

Methods: retrospective observational multicentre study in primary care in seven university primary care centres in Tenerife, Canary Islands.

Subjects: 4314 patients with type 2 diabetes (DM2), arterial hypertension (HT) or both diseases took part.

Measurements: sex, age, annual in person and telephone consultations with the family doctor, blood pressure tests, tests, and follow-up electrocardiogram and HbA1c and blood pressure as a control.

Results: patients with a median age of 69 (48-87) years, of whom 2551 (59%) were aged older than 65 years, 2123 (49%) were women. A total of 709 suffered DM2 (16%), 770 HT (18%), and 2835 (66%) underwent both illnesses. Increasing the number of in person or telephone consultations was associated with better monitoring of these conditions, with odds ratios that increased between 1012 (1003-1024) and 1179 (1126-1234) for each additional consultation, calculated annually or over the period; age was a less important explanatory factor. Patients with HT revealed the worst results in the annual monitoring objective and over the period 2019-2021 (P<0.001).

Conclusions: in Primary Care there is a direct relationship between frequency and monitoring of DM2, HT or their combination, mediated by the patient's age. Patients with HT suffer worse care and monitoring than those with DM2 or DM2 and HT. Phone consultations could be a useful tool for monitoring these patients.

Keywords: COVID-19, Hypertension, Primary Care, Type 2 Diabetes Mellitus.

Introducción

En Atención Primaria (AP), la pandemia de COVID-19 causó una sobrecarga asistencial imprevista1 que supuso la desatención de pacientes con enfermedades crónicas2-5 y la disminución de las consultas presenciales y de la calidad en la asistencia a pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) e hipertensión arterial (HTA)6-9. Para intentar paliar esta sobrecarga asistencial se cambiaron los modelos de atención sanitaria y se potenciaron las consultas ambulatorias telefónicas10. La HTA, la DM2, las enfermedades cardiovasculares y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son las comorbilidades más prevalentes en pacientes con COVID-1911, y empeoran los resultados de mortalidad12. Las personas con peor control de HTA y DM2 sufren formas más graves de COVID-1913,14. En España disminuyeron las consultas presenciales de pacientes con enfermedades crónicas y cayó la incidencia de DM2 e HTA por infradiagnóstico en el año 202015. Sin embargo, también se ha postulado que, durante ese año, a pesar de la disminución de las actividades de seguimiento de este tipo de pacientes, no cambiaron sustancialmente los parámetros de seguimiento de las enfermedades crónicas16.

La telemedicina, que incluye las consultas telefónicas entre otros recursos, es una herramienta útil para garantizar el seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas en AP, con la adopción de estrategias específicas dirigidas a quienes presentan más afectación y vulnerabilidad17, así como su empoderamiento en las decisiones compartidas18, con resultados positivos tanto en DM2 como en HTA19. Las percepciones favorables de las y los profesionales sobre el empleo de la telemedicina indican que puede facilitar el acceso a una atención de calidad20, aunque su uso no debe considerarse una solución a todos los problemas de accesibilidad21.

Este estudio parte de la hipótesis de una relación directa entre la frecuencia de consultas con el médico o la médica de familia (MF) durante la pandemia COVID-19 y el buen control en pacientes con DM2, con HTA o con ambas patologías. También se postula que durante ese período quienes padecían DM2 e HTA recibieron mayor atención de su MF que quienes padecían solo DM2 o solo HTA. En correspondencia con estas hipótesis, el objetivo del estudio es valorar la frecuencia de consultas de pacientes con DM2 o HTA y de quienes tenían ambas enfermedades, y su relación con el control durante la pandemia de la COVID-19.

Métodos

Para intentar refutar la hipótesis de partida de este estudio se diseñó una investigación de carácter multicéntrico con siete centros universitarios de salud de AP en Tenerife, Islas Canarias, con seguimiento retrospectivo de pacientes con DM2, con HTA o con ambas enfermedades de tipo transversal con tres cortes anuales (2019, 2020 y 2021). El criterio de inclusión fue estar registrado en el sistema informatizado de historias clínicas Drago-AP del Servicio Canario de la Salud durante los años 2019, 2020 y 2021 con datos relativos al Programa de Prevención y Control de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica (p−EVA)22, que especifica, según el factor o factores de riesgo cardiovascular de cada paciente, las actividades que realizar (como toma de presión arterial [PA], electrocardiograma [ECG] y analítica), su frecuencia y objetivos de control. Como criterio de exclusión se empleó el no tener registro en alguno de los datos relativos al p−EVA22 en alguno de los años del período 2019-2021. La selección se hizo de forma aleatoria empleando los códigos del listado informatizado de estos pacientes en cada centro de salud para conformar la muestra. El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética del Hospital Universitario de Canarias (CHUNSC_2022_53) y la Gerencia de AP de Tenerife, garantizando la protección y confidencialidad de los datos personales según la Ley Orgánica 15/1999 y el Real Decreto 994/1999. Su realización obtuvo financiación parcial de la Fundación Canaria del Instituto para Investigación Sanitaria (código FIISC-ST22/14).

De las historias clínicas informatizadas se extrajo sexo y edad, consultas anuales presenciales y telefónicas a MF, toma de PA tanto en consulta de medicina como de enfermería, analíticas de laboratorio clínico y ECG como parámetros de seguimiento de DM2 y HTA. Como logro de objetivos de buen control de DM2, se consideró el valor de hemoglobina glicada (HbA1c) por debajo de 7 u 8%, según los criterios de redGDPS-201823, y para HTA la PA < 140/90 mmHg24. La inexistencia de registro se consideró indicativo de falta de control.

El estudio valora el seguimiento y el control anuales de este tipo de pacientes y su relación con las consultas presenciales y telefónicas. Este seguimiento y control se hace, además, para pacientes «cumplidores», que definimos como aquellos que permanecieron bajo seguimiento y control durante todo el período 2019-2021 (figura 1).

Análisis estadístico

El tamaño de muestra logrado permite detectar diferencias de frecuencias relativas de al menos el 5% con una potencia del 98% y medianas de al menos una unidad, considerando dispersiones máximas de 10 unidades, en pruebas bilaterales de hipótesis con un nivel de significación del 5%, así como el empleo de modelos multivariables con hasta cuatro factores explicativos.

Las características de la muestra se describen resumiendo sus variables nominales con frecuencias absolutas y relativas de sus categorías componentes y las numéricas con mediana (P5-P95) por su distribución no normal, según la prueba de Kolmogórov−Smirnov.

Las diferencias de frecuencias relativas entre grupos independientes se evalúan con la prueba chi-cuadrado de Pearson y, cuando están apareados, con la Q de Cochran. La diferencia de medianas (P5-P95) entre dos grupos apareados se estima con la prueba de Wilcoxon; entre más de dos grupos apareados, con la de Friedman, y entre más de dos grupos independientes, con la de Kruskal-Wallis.

Por último, se ajustan modelos de regresión logística binaria con el control como efecto y las consultas como potencial factor explicativo, con edad y sexo como covariables de control, para estimar las razones de ventaja con sus intervalos de confianza al 95%, empleando la estrategia de Wald por pasos hacia atrás. La bondad de ajuste de los modelos se estima con el coeficiente R2 de Cox-Snell.

Todos los contrastes de hipótesis son bilaterales a un nivel de significación estadística p < 0,05 y los cálculos involucrados en su obtención se hacen con ayuda del paquete para procesamiento estadístico de datos SPSS 25.0™ de IBM Co.®.

Resultados

La muestra del estudio quedó conformada por 4.314 pacientes, con una edad mediana de 68 años (P5-P95=48-87). Para los pacientes con DM2 la edad mediana fue de 62 años (P5-P95=44-84); para los que padecían HTA, de 64 años (P5-P95=45-86); y para los que presentaban DM2 con HTA, de 71 años (P5-P95=51-87). En la tabla 1 se muestra el sexo, la edad y el aporte de pacientes de los centros de salud según la tipología del paciente.

En la tabla 2 se presenta la evolución de consultas según la enfermedad. Se aportan las diferencias anuales entre los tres grupos y su evolución, y a expensas de qué grupos se producen esas diferencias. El análisis se replica para los que consultaron durante todo el período 2019-2021. El 1,4% de DM2, el 1,75% de HTA y el 0,4% de DM2 con HTA no acudieron a consulta durante 2019-2021, mientras el 12,6% con DM2, el 11,8% con HTA y el 9,9% con ambas enfermedades no consultaron telefónicamente. En 2019 no aparecen diferencias en las presenciales entre los tres tipos, y el grupo de pacientes con DM2 emplearon más las consultas telefónicas. En 2020, los y las pacientes DM2 con HTA utilizaron más ambos tipos de consulta. En 2021 se mantuvo esa tendencia en las presenciales, sin diferencia en las telefónicas. En la evolución de 2019-2021 se observó un descenso general de las consultas presenciales en 2020, que se mantuvo en 2021, y un incremento de las telefónicas, que se consolidó en 2021. Entre las personas que utilizaron las consultas durante los 3 años, quienes tenían DM2 con HTA utilizaron más las presenciales.

En la tabla 3 se presentan las tomas de PA y realización de analíticas y ECG anuales según tipología. La toma de PA descendió en 2020, mejorando en 2021, salvo en pacientes con HTA. La mayor toma de PA se hizo a pacientes con DM2 y HTA. Las analíticas descendieron en 2020 y se incrementaron en 2021, solo alcanzando los niveles de 2019 para pacientes con DM2. Los ECG fueron bajos en los 3 años, descendieron en 2020 y se recuperaron algo en 2021, siendo los y las pacientes con DM2 y HTA quienes mantuvieron los niveles más altos durante los 3 años. Para los que realizaron pruebas todo el período, la toma de PA fue más baja en pacientes con DM2 y la analítica en quienes presentaban HTA, y la mayor atención la recibieron las y los pacientes con DM2 y HTA.

En la tabla 4 se aprecia la evolución del control acorde al tipo de pacientes y para los cumplidores. El control fue similar al seguimiento, con peores resultados para HTA y mejores para DM2 con HTA. Para los cumplidores, este fue muy bajo en HTA, volviendo a ser los y las pacientes con DM2 y HTA quienes presentaron los mejores resultados, siguiendo la tendencia de la evolución anual para el conjunto.

La tabla 5 presenta los resultados de los modelos de regresión logística por año y tipología, con el control en objetivo como efecto y el número de consultas presenciales y telefónicas como sus potenciales factores explicativos ajustados por edad y sexo. El mismo análisis se replicó para pacientes cumplidores. Todos los modelos convergieron a las 2-3 interacciones reteniendo las consultas presenciales como principal factor explicativo del control, excepto para los HTA cumplidores, en los que fueron las telefónicas. Las consultas telefónicas explicaron el control en 2020 para las tres tipologías, en 2021 para DM2 con HTA, y durante todo el período para HTA y DM2 con HTA. El sexo no fue retenido como factor explicativo en ninguno de los modelos, y la edad lo fue en todos ellos, pero con menores razones de ventaja que las consultas de ambos tipos.

Discusión

Se ha puesto de manifiesto una relación directa entre la frecuentación y el control de DM2, HTA, y DM2 con HTA. Las consultas telefónicas, infrecuentes antes de la pandemia, apuntan a ser efectivas para el control de este tipo de pacientes y compensaron la restricción de accesibilidad debida a las medidas tomadas contra la COVID-19. Además, en un contexto de disminución generalizada del seguimiento y control durante la pandemia, fueron las y los pacientes que padecían DM2 y HTA quienes recibieron una mayor atención, mientras quienes solo presentaban HTA recibieron una menor atención.

Los y las pacientes con DM2 más HTA fueron los de mayor edad, en concordancia con un estudio sobre enfermedades crónicas publicado antes de la epidemia25. También había más mujeres en este grupo, pero el sexo no fue un factor asociado con el control, pues, aparte del número de consultas, solo la edad fue retenida en los modelos de regresión logística como su factor explicativo.

Antes de la pandemia no se observaron diferencias en el uso de las consultas presenciales entre los tres tipos de pacientes considerados en el estudio. En 2020 disminuyeron, aunque no tanto como muestran estudios similares hechos en otros países4,19. Esta diferencia podría explicarse por la fácil accesibilidad a los centros de salud de la AP y la cultura de la población española respecto al sistema sanitario, con un alto índice de frecuentación que en un 30% de los casos es juzgada como innecesaria por el conjunto de MF26. Durante 2019-2021, las y los pacientes con DM2 más HTA fueron quienes hicieron más consultas presenciales. En 2020, las personas con solo HTA utilizaron menos consultas presenciales y más telefónicas, manteniéndose esta tendencia en 2021. Los pacientes HTA cumplidores fueron los que emplearon menos las consultas presenciales. Una posible explicación de estos patrones sería que la HTA suele cursar con escasa clínica, por lo que los y las pacientes presentan menor conciencia de la severidad de su enfermedad27, mientras las y los MF priorizan la atención de pacientes que consideran más complejos, como los que sufren DM2 con HTA. También la DM2 puede tener preferencia en la preocupación del personal médico de AP, dada la conocida mala evolución y alta mortalidad de esta enfermedad en la Comunidad Autónoma de Canarias28, lo que puede haber motivado un menor descenso en la medición de A1c en 2020 que el mostrado en un estudio sobre DM2 durante la pandemia que se hizo en España29. De hecho, fueron las y los pacientes con DM2 más HTA quienes se beneficiaron de un mayor seguimiento durante 2019-2021, a pesar de la disminución generalizada de la frecuentación en el período, en contraposición a lo ya publicado16.

Como aspectos que mejorar en el seguimiento de este tipo de pacientes, además de la menor atención a la HTA, se identifica la menor determinación de PA en pacientes con DM2, de analíticas en quienes presentan HTA, y de ECG en general. Los y las pacientes con HTA, de forma anual, y los cumplidores durante todo el período presentan el peor control, a pesar de una mayor cantidad de toma de PA, lo que se puede explicar por la baja conciencia de enfermedad de estos pacientes y por la inercia terapéutica del personal médico de AP30. Estos malos resultados ya se habían detectado antes de la pandemia en pacientes con HTA, con un incremento anual de su prevalencia y complicaciones, con un insuficiente control mantenido durante la pandemia31, lo cual apunta a otra oportunidad de mejora.

Se encontró una relación directa de la edad sobre el control25, mientras la no contribución del sexo concuerda con otro estudio previo16. Las consultas presenciales se mantuvieron como explicativas del control, tanto de forma anual como para todo el período en pacientes cumplidores, excepto en HTA. Esta excepcionalidad puede ser espuria si consideramos lo escaso del tamaño de muestra de este subgrupo de pacientes. La frecuencia de consultas telefónicas se asoció con el control en 2020 para todas las tipologías, en 2021 para DM2 con HTA, y en todo el 2019-2021 para pacientes DM2 con HTA. La aceptación por parte de los pacientes de las consultas telefónicas32 se corrobora por su mantenimiento para las tres tipologías en 2021. La relación directa entre frecuentación, en cualquiera de los tipos de consulta, y el buen control para DM2, HTA y su combinación podría atribuirse a la asociación lógica de mayor adherencia al tratamiento de quienes consultan más con su MF, así como a la reducción de la inercia terapéutica del MF debido al mayor contacto con estos pacientes. Al margen de estas consideraciones, las consultas telefónicas podrían constituir, más que un complemento, una alternativa para la atención de pacientes con HTA33, que son quienes presentan el peor control. Por ello, como producto colateral del estudio, parece necesario mejorar la educación sanitaria de las y los pacientes con HTA y la concienciación del personal médico de AP para mejorar la atención de este tipo de pacientes.

Entre las limitaciones del estudio, están el haber sido realizado en centros universitarios de AP, que pudieran tener mejores resultados que los centros no docentes; sin embargo, esta diferencia en cifras, si se diera, no modificaría el patrón de progresión de consultas y control, ni afectaría, por tanto, la asociación entre ellas. Una segunda limitación estaría en el ámbito del estudio, circunscrito a la isla de Tenerife, pero la homogeneidad estructural del sistema público de salud español, así como la de su población, permite generalizar razonablemente sus resultados. La tercera limitación estriba en considerar que las y los pacientes sin registro estaban fuera de los objetivos de control, pero esta ha sido una forma de clasificación ya empleada y aceptada previamente34.

Entre las fortalezas del estudio destacan su diseño multicéntrico, el tamaño de muestra, la utilización de mediciones objetivas para determinar el control, y el estar realizado en condiciones reales de la práctica asistencial de AP con ausencia de un programa específico para abordar a pacientes con DM2 más HTA durante la pandemia COVID-19.

Como conclusión se establece la relación directa entre frecuentación, tanto presencial como telefónica, y control, mediatizado por la edad de la persona enferma, para quienes sufren DM2, HTA, y DM2 más HTA.

Financiación

Fundación Canaria del Instituto de Investigación Sanitaria de Canarias (FIISC-ST22/14).

Conflicto de intereses

Las personas autoras declaran carecer de cualquier conflicto de intereses.

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Cómo citar este artículo...

Cabrera De León A, Cuevas Fernández FJ, Gómez López OT, Dorta Espiñeira MM, Enebral Quintana A, Aguirre Jaime A. Diferencias en la atención a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y con hipertensión arterial durante una epidemia. Un estudio multicéntrico en Atención Primaria. Rev Clín Med Fam. 2024;17(3):162-170. DOI: 10.55783/rcmf.170303

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