Introducción
El consumo de IBP en España ha aumentado de forma considerable en los últimos años, y actualmente se prescriben un 70% por encima de la media europea, dato en probable relación con una inadecuada prescripción de estos.
No obstante, y a pesar de que los IBP son un grupo farmacológico seguro con efectos adversos escasos, puede aparecer alguno con una morbimortalidad no despreciable que se debe conocer.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 52 años que acude de urgencia por cuadro de malestar general y «agarrotamiento» en extremidades. Durante la última semana había presentado episodios autolimitados de agarrotamiento en los pies, pero «el de esta mañana está siendo con diferencia el peor de todos».
Antecedentes personales: hipertensión arterial, hipotiroidismo, enfermedad de Berger y colitis ulcerosa con afectación reumatológica en articulaciones periféricas.
Medicación habitual:
- Levotiroxina 75 mg.
- Azatioprina 150 mg.
- Omeprazol 20 mg.
- Candesartan 16 mg.
Examen físico:
- Contantes estables.
- Auscultación cardíaca: taquicárdica sin soplos.
- Signo de Chvostek negativo.
- En las extremidades superiores destaca la dificultad para la extensión y la flexión de los músculos de ambas manos (figuras 1 y 2). No hay datos de artritis ni dactilitis. Signo de Trousseau presente.
Electrocardiograma: RS a 116 lpm, P normal, PR <200, QRS estrecho, eje 45º, QTc >500 (figura 3).
Ante los hallazgos sugestivos de hipocalcemia sintomática, se decide derivar a la paciente al servicio de urgencias. En la analítica destaca:
- Calcio total: 6,3 mg/dL.
- CK: 601 UI/L.
- Potasio: 2,9 mEq/L.
- Magnesio: 0,41 mg/dL.
Tras la confirmación analítica, se establece el diagnóstico de tetania con alteraciones electrocardiográficas secundaria a desequilibrio iónico. Se monitoriza y se inicia tratamiento con una ampolla de cloruro cálcico al 10% y otra ampolla de sulfato de magnesio en 100 cc de suero glucosado al 5% cada una a pasar en 15 minutos. La paciente mejoró sintomáticamente de la rigidez y la taquicardia sinusal en cuestión de minutos.
Finalmente se decidió ingreso para corrección y control de la calcemia y magnesemia, para lo cual se administraron tres ampollas de cloruro cálcico en 500 cc de suero glucosado al 5% a pasar en 24 horas, con control del calcio corregido a las 4 horas.
Durante el ingreso, al no hallar otra causa explicable, se decidió suspender el tratamiento con omeprazol. En cuestión de unos días se habían corregido todos los déficits iónicos y el intervalo QT prolongado.
Discusión
En 2011, la Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advirtió que el tratamiento crónico con IBP podía causar una hipomagnesemia rara, pero potencialmente grave. Además, recomienda un control de este ion previo a tratamientos crónicos con IBP o su combinación con otros fármacos que puedan dar lugar a este trastorno (diuréticos, digoxina…)1.
El magnesio es un catión divalente intracelular, el segundo más abundante en el cuerpo humano. Tiene diversas funciones, algunas bien conocidas como la contracción muscular o la excitabilidad cardíaca. Su homeostasis viene determinada por su absorción gastrointestinal y su eliminación renal. Es importante remarcar que el metabolismo iónico del calcio y del potasio se encuentran íntimamente relacionados con el del magnesio. El valor sérico establecido como límite inferior es de 1,8 mEq/L (0,8 mEq/L si se determina el magnesio iónico libre)2.
En cuanto a la etiopatogenia de la hipomagnesemia, las causas más frecuentes suelen ser de origen digestivo o renal. La deficiencia alimenticia es poco común, a excepción del alcoholismo. A continuación (tabla 1) se resumen algunas de las causas más frecuentes3:
- Los IBP causan hipomagnesemia por un mecanismo desconocido en el que no participa la eliminación renal de magnesio. Probablemente, se trate de un defecto en su absorción a nivel intestinal a través del mecanismo de transporte activo transcelular mediado por los receptores de canales transitorios TRPM6 y TRPM74.
- Los pacientes suelen estar asintomáticos con concentraciones séricas >0,5 mEq/L. La clínica puede presentarse en forma de alteraciones generalizadas en el funcionamiento neuromuscular (tetania, vértigo, depresión, delirio, etc.) y en alteraciones del ritmo cardíaco (taquicardia sinusal o arritmias ventriculares). En el electrocardiograma es frecuente encontrar intervalos PR o QT prolongados, aplanamientos de la onda T y rectificación del segmento ST. La toxicidad por digitálicos es más frecuente en estos pacientes5.
- Como ya se ha mencionado, la estrecha relación con el metabolismo iónico del calcio y el potasio explica que, en la mayoría de los casos de hipocalcemia y/o hipopotasemia, sea necesaria la reposición inicial de magnesio para normalizar el resto de las carencias. Por otro lado, la hipocalcemia es un signo propio de la hipomagnesemia, ya que el déficit de magnesio reduce la síntesis de vitamina D y provoca una resistencia celular a la paratohormona.
- La corrección del trastorno metabólico del magnesio no se resuelve únicamente con la reposición intravenosa del mismo (y de las otras series iónicas afectadas), sino que requiere de la suspensión del tratamiento con IBP. No se ha observado dicho efecto con la ranitidina cuando esta sustituye al omeprazol como protector gástrico6.
Conclusiones
Los IBP son uno de los grupos de fármacos más recetados en España. A pesar de su perfil de seguridad amplio y bien estudiado, existen efectos adversos potencialmente graves que, aunque infrecuentes, debemos saber reconocer. Es el caso de la hipomagnesemia asociada al tratamiento prolongado (en general, superior a 1 año) con IBP. Sus manifestaciones clínicas incluyen tetania y arritmias cardíacas, entre otras. Por ello, podría ser aconsejable un control periódico de los niveles séricos de magnesio, calcio y potasio en aquellos pacientes que, por indicación expresa, deban estar en tratamiento crónico con IBP y que además tengan pautados otros fármacos que de por sí disminuyan los niveles plasmáticos de magnesio.
Agradecimientos
Se obtuvo el consentimiento escrito de la paciente para la publicación del manuscrito.
