Introducción
Los IBP constituyen una clase farmacológica que actúa bloqueando de manera irreversible la bomba de protones (H+/K+ ATPasa) presente en las células parietales gástricas, lo que reduce significativamente la secreción de ácido gástrico. Por ello, son utilizados sobre todo en patologías que requieren un control efectivo de la acidez gástrica para lograr beneficio clínico. Además, estudios recientes sugieren efectos antinflamatorios independientes del bloqueo ácido, lo que podría explicar su eficacia en trastornos como la esofagitis eosinofílica1,2.
Desde la introducción del omeprazol en 1989, el consumo de IBP ha aumentado exponencialmente, convirtiéndose en uno de los grupos farmacológicos más prescritos tanto en España como a nivel mundial. Su aparición supuso un avance significativo frente a los antagonistas de los receptores H2 de histamina, que eran menos potentes y efectivos3-5.
Según el informe anual del Sistema Nacional de Salud (SNS) de 2020-2021 del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, los IBP son los fármacos más consumidos en España, con 66,1 millones de envases dispensados (6,7% del total de envases vendidos). El omeprazol destaca como principio activo más prescrito, representando el 4,9% del total de medicamentos dispensados, con 48,5 millones de envases y una dosis diaria por 1.000 habitantes de 95,4. Actualmente, los IBP alcanzan una tasa de 117,8 dosis diarias por cada 1.000 habitantes, superando considerablemente a otros medicamentos de uso frecuente como las estatinas (101,4 dosis/1.000 habitantes) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (69,6 dosis/1.000 habitantes), lo que indica que alrededor del 11,7% de la población española consume cada día un IBP6-9.
La Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), en su documento de consenso publicado en 2016, ratifica la seguridad general de estos fármacos. Sin embargo, advierte sobre potenciales efectos adversos graves relacionados con su uso crónico, tales como hipomagnesemia sintomática, déficit de vitamina B12, mayor riesgo de osteoporosis y fracturas, nefritis intersticial aguda, infecciones como la peritonitis bacteriana espontánea en pacientes cirróticos, y posibles implicaciones en el desarrollo de demencia y Alzheimer10-12. Entre los efectos adversos más comunes están cefalea, náuseas, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, mareos, somnolencia y parestesias13-15.
Las indicaciones del tratamiento crónico con IBP tienen un grado variable de evidencia científica. Está bien establecido y hay consenso en patologías como el esófago de Barrett, esofagitis erosiva avanzada, estenosis esofágica secundaria a enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), síndrome de Zollinger-Ellison, esofagitis eosinofílica y para realizar una gastroprotección en pacientes con alto riesgo de sangrado que consumen ácido acetilsalicílico (AAS) o antinflamatorios no esteroideos (AINE). Existen indicaciones adicionales con menor grado de evidencia, incluyendo prevención secundaria en pacientes con antecedentes de úlcera péptica, esteatorrea refractaria asociada a insuficiencia pancreática, ERGE no erosiva o dispepsia funcional con recurrencia tras suspensión del tratamiento16,17.
A pesar de estas recomendaciones, en la práctica clínica habitual existe un sobreuso considerable de IBP, frecuentemente sin una indicación clara o una adecuada reevaluación periódica. Este uso inadecuado no solo conlleva riesgos clínicos para el paciente, sino que implica también un impacto económico significativo para el sistema sanitario18.
En las consultas de Atención Primaria no solo se diagnostican y tratan problemas de salud, sino que también se gestiona la polifarmacia, debiendo vigilar continuamente la indicación de cada uno de los fármacos prescritos, así como sus posibles efectos adversos e interacciones.
Ante la elevada frecuencia de utilización de los IBP y con vistas a mejorar la calidad de prescripción de los mismos, nos propusimos revisar la adecuación de la prescripción crónica de IBP en nuestro centro de salud como paso previo a una intervención de mejora para un uso racional de estos fármacos.
El objetivo del estudio es estudiar la prevalencia y los factores asociados a la prescripción crónica inadecuada de IBP en un centro de salud de Atención Primaria, con el fin de proponer futuras estrategias de mejora.
Material y métodos
Se hizo un estudio observacional descriptivo y transversal sobre la adecuación de la prescripción de IBP en un centro de salud urbano de la Zona Norte de Madrid. La población diana fueron todos los pacientes mayores de 18 años pertenecientes a cuatro consultas de Medicina de Familia del centro de salud, con prescripción crónica de IBP en el MUP de la Comunidad de Madrid. Se definió como tratamiento crónico aquel prescrito de forma indefinida con renovación anual obligatoria en el MUP.
Los criterios de exclusión fueron la prescripción aguda de IBP y pacientes institucionalizados en residencias de mayores según constaba en la historia clínica.
El tamaño muestral se determinó asumiendo una prevalencia estimada del 45% de prescripción inadecuada, una precisión del 5% y un IC del 95%. Inicialmente, se calcularon 380 sujetos, pero considerando un 10% de posibles pérdidas o registros incompletos, al final se incluyeron 421 pacientes.
La selección de la muestra se llevó a cabo mediante un listado proporcionado por la Unidad de Farmacia de la Dirección Asistencial Norte; cada paciente fue identificado con un código único asignado de forma secuencial. La información se obtuvo principalmente a partir de la revisión exhaustiva de las historias clínicas informatizadas de la aplicación AP Madrid.
La variable principal fue la prescripción crónica inadecuada de IBP, definida como aquella que no cumplía con las indicaciones recomendadas o cuya duración del tratamiento no debía ser crónica según guías clínicas actualizadas19. Los criterios específicos de adecuación se describen detalladamente en el anexo 1.
Las variables independientes analizadas fueron: edad, sexo, motivo de prescripción, origen de prescripción (Atención Primaria frente a atención hospitalaria), polimedicación (definida como el uso concomitante de cinco o más medicamentos activos), tipo específico de IBP prescrito (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol o esomeprazol) y motivo de inadecuación.
El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario de Getafe (CEIm 23/50) y la Comisión Local de Investigación Norte de la Gerencia de Atención Primaria (20220016).
El análisis estadístico incluyó una descripción inicial mediante medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas (media y DE o mediana y rango intercuartílico según normalidad de la distribución), y frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas. Se calculó la prevalencia de prescripción inadecuada con un IC al 95%. La asociación entre la variable principal y las variables independientes se analizó inicialmente mediante pruebas bivariadas (chi cuadrado para variables categóricas y prueba t de Student para variables continuas). Finalmente, se hizo un análisis multivariado mediante regresión logística binaria, incluyendo variables con significación estadística o relevancia clínica en el análisis inicial. Todos los análisis se llevaron a cabo utilizando el programa estadístico Stata versión 14.
Resultados
Se analizaron un total de 380 pacientes, con una edad media de 69,7 años (DE: 14,05). Del total, el 58,15% eran mujeres y el 83,15% estaban polimedicados. La prevalencia global de prescripción crónica inadecuada de IBP fue del 65% (IC 95%: 60,04-69,65%). Dentro de las prescripciones inadecuadas, el 81,78% se debió a indicaciones incorrectas, mientras que el 18,21% se relacionó con una temporalidad inapropiada.
En el análisis bivariado (tabla 1) se identificaron asociaciones significativas entre la prescripción inadecuada y varias variables clínicas y demográficas. Las mujeres presentaron una mayor proporción de prescripción inadecuada (62,6%) respecto a los hombres (37,4%), diferencia estadísticamente significativa (p = 0,015). La polimedicación también mostró asociación significativa con la inadecuación: el 79,35% de los pacientes con prescripción inadecuada estaban polimedicados, frente al 20,65% que no lo estaban (p = 0,007). Además, se observó una fuerte asociación entre el tipo de IBP y la adecuación de la prescripción (p <0,001), destacando el omeprazol como el más frecuente en prescripciones inadecuadas. Por el contrario, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al origen de la prescripción (Atención Primaria vs. hospitalaria; p = 0,48).
En el análisis multivariado mediante regresión logística, se confirmó la asociación significativa entre el sexo femenino y la prescripción inadecuada (OR: 1,73; IC 95%: 1,10- 2,71; p = 0,018). La polimedicación mostró un efecto protector frente a la prescripción inadecuada tras el ajuste por otras variables (OR: 0,45; IC 95%: 0,23-0,88; p = 0,021). En comparación con el omeprazol, el uso de otros IBP como pantoprazol (OR: 0,35; IC 95%: 0,17-0,69; p = 0,003), esomeprazol (OR: 0,35; IC 95%: 0,18-0,68; p = 0,002) y rabeprazol (OR: 0,10; IC 95%: 0,10-0,95; p = 0,045) se asoció significativamente con un menor riesgo de prescripción inadecuada, mientras que el lansoprazol mostró una asociación marginal (OR: 0,34; IC 95%: 0,11-1,07; p = 0,066). La procedencia de la prescripción no reveló asociación significativa con la adecuación (OR: 1,44; IC 95%: 0,82-2,53; p = 0,204).
Discusión
El presente estudio ha evidenciado una elevada prevalencia de prescripción crónica inadecuada de IBP en el ámbito de la Atención Primaria, alcanzando el 65% de los pacientes incluidos. Este hallazgo resulta consistente con estudios previos que han alertado sobre el uso prolongado e injustificado de IBP, particularmente en este ámbito, donde su utilización suele mantenerse más allá del tiempo recomendado sin una reevaluación adecuada de la indicación18,19.
El hallazgo de que el sexo femenino se asocie con una mayor probabilidad de prescripción inadecuada es un aspecto que merece una reflexión crítica. En estudios previos, se ha descrito una mayor prevalencia de síntomas dispépticos y enfermedad por reflujo gastroesofágico en mujeres, lo que podría contribuir a una prescripción más frecuente de IBP en este grupo. Sin embargo, la falta de reevaluación de la indicación y la tendencia a mantener estos tratamientos de manera indefinida podrían estar influyendo en esta diferencia. Es fundamental que los clínicos sean conscientes de este posible sesgo y refuercen la necesidad de revisión periódica de la prescripción en función de la evolución clínica. Este resultado debería ser explorado más a fondo, ya que la literatura muestra una gran heterogeneidad al respecto20-22.
Por otro lado, la polimedicación, entendida como la toma de cinco o más fármacos, mostró un patrón dual según el tipo de análisis. En el análisis bivariado, se asoció con una mayor proporción de prescripción inadecuada, lo que podría explicarse por la complejidad clínica de estos pacientes, en los que con frecuencia se incorporan tratamientos preventivos sin una evaluación individualizada del riesgo/beneficio. Sin embargo, tras el ajuste multivariado, la polimedicación mostró una relación inversa con la prescripción inadecuada. Esta aparente contradicción puede estar motivada por un efecto de confusión: es posible que los pacientes polimedicados estén sujetos a un mayor seguimiento clínico y revisión terapéutica, lo que favorecería una adecuación más precisa de sus tratamientos23.
La asociación entre el sexo femenino y la prescripción inadecuada, junto con la relación inversa entre polimedicación y adecuación del tratamiento, abre nuevas líneas de investigación para comprender mejor los patrones de prescripción y su impacto en la seguridad del paciente.
Respecto al tipo de IBP, el modelo multivariado identificó una asociación significativa entre el uso de pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol, y un menor riesgo de prescripción inadecuada en comparación con omeprazol, que fue el fármaco utilizado con más frecuencia y también el más asociado con inadecuación. Este hallazgo podría reflejar una inercia terapéutica vinculada al uso extendido y más antiguo de omeprazol, frente a otros IBP que suelen utilizarse de forma más dirigida y contextualizada24,25. Estos hallazgos podrían indicar diferencias en los criterios de prescripción entre los distintos IBP o bien reflejar una mayor adecuación en la indicación de fármacos menos utilizados como primera línea.
Finalmente, no se encontró una diferencia significativa en la prescripción inadecuada según el ámbito de origen (Atención Primaria vs. hospitalaria), lo que indica que este problema es transversal a los distintos niveles asistenciales. Esto subraya la necesidad de un enfoque coordinado entre Atención Primaria y hospitalaria para garantizar una utilización adecuada de los IBP y establecer estrategias de deprescripción cuando sea necesario.
El modelo estadístico mostró una capacidad explicativa limitada (pseudo R2 = 0,0717), lo cual indica que existen otros factores no contemplados que podrían influir en la prescripción inadecuada. Entre ellos, cabe considerar aspectos como la percepción de riesgo por parte del profesional, la presión asistencial, la falta de tiempo para revisar tratamientos crónicos o el desconocimiento de las recomendaciones clínicas actualizadas26.
Este estudio presenta limitaciones que deben ser consideradas al interpretar los resultados. En primer lugar, su diseño transversal impide establecer relaciones de causalidad entre los factores analizados y la prescripción inadecuada. En segundo lugar, la muestra procede de un único centro de salud urbano con un número limitado de profesionales, lo que restringe la representatividad de los datos y puede introducir sesgos derivados de estilos de práctica clínica particulares. Asimismo, la dependencia de los registros clínicos informatizados podría conllevar una infraestimación de las indicaciones si estas no fueron correctamente codificadas.
Conclusiones
Este estudio confirma que la prescripción crónica inadecuada de IBP sigue siendo una realidad frecuente en Atención Primaria, con factores como el sexo femenino y el uso de omeprazol asociados a un mayor riesgo. En contraste, la polimedicación parece actuar como un factor protector tras el ajuste por otras variables.
Estos resultados refuerzan la necesidad de establecer estrategias activas para optimizar la prescripción de IBP, promoviendo revisiones periódicas y la deprescripción en aquellos casos en los que su uso no esté justificado. La concienciación de los médicos de Atención Primaria sobre la necesidad de ajustar el tratamiento según las guías de práctica clínica es clave para mejorar la seguridad del paciente y reducir el impacto innecesario de estos fármacos en el sistema sanitario, así como la educación a la población, intentando erradicar el concepto e idea de que los IBP son «protectores gástricos».
La implementación de programas de revisión de la medicación, el refuerzo de la formación en uso racional de IBP y la coordinación entre niveles asistenciales son medidas que pueden contribuir significativamente a reducir la prescripción inadecuada. Futuros estudios deberían profundizar en los mecanismos que subyacen a estos patrones de prescripción y evaluar el impacto de intervenciones específicas dirigidas a mejorar la adecuación del tratamiento con IBP en la práctica clínica diaria.
Consideraciones
Este trabajo no ha sido presentado previamente en congresos ni ha recibido premios. Ha sido presentado y premiado en el II Congreso de Tutores y Residentes de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) el protocolo de investigación de este proyecto.
Financiación
Este trabajo no ha recibido financiación.
Conflicto de intereses
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
