Introducción
La viruela humana del mono (Mpox) es un virus que pertenece al género Orthopoxvirus1-3. Se aisló en 1958 de lesiones cutáneas en un macaco importado y, debido a los brotes en primates en cautiverio, se le da el nombre de viruela del mono4. El primer caso en humano fue diagnosticado en 1970 en un lactante del Zaire, país africano llamado actualmente República Democrática del Congo (RDC). Desde entonces, la viruela del mono se ha vuelto endémica en este país y principalmente en África central y occidental2,4.
Históricamente, el Mpox se aísla en algunas de las comunidades más pobres y marginadas del mundo1. Sin embargo, durante los últimos 50 años, se han notificado brotes limitados relacionados con la importación de animales o con viajeros portadores del virus a países no endémicos2. En 2003, hubo un brote en Estados Unidos con 47 casos relacionados con la importación de animales1,4. En el Reino Unido se detectaron cuatro casos entre 2018 y 2019 y otros tres casos en 2021 que se correlacionaron con la exposición del paciente índice que provenía de Nigeria5.
Se cree que la transmisión ocurre a través del contacto directo con lesiones, fómites o a través del intercambio de secreciones respiratorias1. En el brote actual, la mayoría de los casos se atribuyen a contacto sexual, especialmente entre hombres que hanían tenido relaciones sexuales con otros hombres (HSH)6. El procedimiento diagnóstico con sospecha de infección activa se realiza mediante una reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) de una muestra de la lesión cutánea2,4,7. Actualmente, no hay tratamiento específico, pero el brincidofovir y el tecovirimat han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, agencia estadounidense responsable de la regulación de alimentos y medicamentos) para el tratamiento de la viruela4,5,8.
En julio de 2022, la OMS declaró la escalada del brote mundial de Mpox. La mayoría de los casos notificados en varios países son en hombres homosexuales o bisexuales con prácticas sexuales de riesgo3,8. Desde la declaración hasta mayo de 2023, el número de casos es de 87.314 a nivel mundial8. En España, hasta el 7 de febrero de 2023, se notificaron 7.525 casos (lo que representa el 8,6% de los casos mundiales), con predomino en Cataluña (30,8%) y Madrid (33,7%). En un estudio multicéntrico llevado a cabo en España, se observó que el 95,5% de las personas afectadas de las que se tenía información era HSH, que la mayoría de los casos presentaba síntomas generales y que una gran parte necesitaba analgesia. Como principal complicación, se identificó la proctalgia9.
El síndrome clínico «clásico» se caracteriza por una fase prodrómica, seguida de exantema y de lesiones características (mácula que progresa a pápula, vesícula, pústula y costra) que pueden ser dolorosas y que suelen evolucionar de forma simultánea. Las linfadenopatías son una característica distintiva y, si no hay complicaciones como neumonitis, encefalitis, queratitis e infecciones bacterianas secundarias (principalmente, en inmunocomprometidos), suelen ser una enfermedad autolimitada que dura entre 2 y 4 semanas1,2,7. El procedimiento diagnóstico se realiza mediante una PCR de la lesión cutánea2,7,10.
Caso clínico
Hombre de 45 años con antecedente de infección por gonococo tratada con ceftriaxona y sin otros antecedentes relevantes que inicialmente es atendido en Atención Primaria por cuadro de conjuntivitis en ojo izquierdo, para cuyo tratamiento se le indica colirio con antibiótico. Posteriormente, vuelve a consultar en su centro de Atención Primaria porque le aparecen adenopatías inguinales bilaterales dolorosas, fiebre y clínica de balanitis. Se inicia cobertura antibiótica (clindamicina) y tratamiento antiviral (valaciclovir). No obstante, ante la persistencia de la sintomatología durante una semana, nueva lesión suprapúbica y múltiples lesiones pustulosas en cuello, brazos y piernas, el paciente acude a urgencias de hospital de zona (figura 1).
En la consulta, debido a la presencia de lesiones pustulosas y la alerta sanitaria de Mpox, se interroga al paciente por conducta sexual de riesgo y el hombre reconoce haber tenido relación sexual de riesgo (HSH) mediante cruising (término inglés que hace referencia a relaciones sexuales en lugares públicos habitualmente con desconocidos) días antes del inicio de los síntomas, también explica que ocasionalmente consume alcohol y popper (término inglés de droga utilizada para estimular el placer sexual). Debido a la alerta sanitaria existente de Mpox, las lesiones compatibles y la conducta sexual de riesgo del paciente, se toma muestra uretral para estudio de ITS y muestra de las lesiones, en búsqueda de Mpox. Al darle de alta se le recomienda que se mantenga aislado hasta que se tengan los resultados de las pruebas.
El resultado PCR de la muestra uretral fue positiva para Mpox y negativo para las ITS (C. tracomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis y M. genitalium). También se descarta infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) con resultado de serología para VIH-1/2 + Ag p24 negativas. Al confirmarse la infección por Mpox, se informa al paciente telefónicamente y se le recomienda mantener el aislamiento, así como tratamiento sintomático.
Se le hace seguimiento telefónico y se observa mejoría de las lesiones pustulosas, pero un empeoramiento de la lesión suprapúbica (figura 2, fotografía superior derecha). En visita de control a los 7 días, se objetiva lesión abscesificada con signos de sobreinfección, por lo que se toma una nueva muestra para cultivo y se inicia mupirocina tópica. De la muestra de la lesión se aísla microbiota mixta y se detecta persistencia del virus de Mpox por PCR; también se solicita nuevamente cultivo uretral negativizando para Mpox.
En control a las 2 semanas de la primera visita (3 semanas desde inicio de los síntomas), presenta casi desaparición total de las lesiones pustulosas (figura 3) y mejoría significativa de la lesión suprapúbica (figura 2, fotografía inferior izquierda). Posteriormente, se realiza control telefónico en el que se menciona que la lesión suprapúbica está prácticamente curada (figura 2, fotografía inferior derecha).
Discusión
Con el reciente brote de Mpox a nivel mundial y con el mayor número de casos fuera del continente africano, es importante conocer la enfermedad y poder identificar las lesiones para una pronta detección y prevención de la transmisión, ya que los síntomas de Mpox pueden confundirse con otras infecciones como la varicela y algunas ITS7. Hay que tener en cuenta que la primera atención de los pacientes con infección por Mpox puede ser en la consulta de Atención Primaria, como en el caso presentado, y de difícil sospecha al presentar inicialmente síntomas inespecíficos, por lo que interrogar al paciente sobre conductas sexuales de riesgo y buscar lesiones es esencial para poder realizar una sospecha inicial.
En el caso presentado, las lesiones mejoraron a las 3 semanas del inicio de los síntomas y no dejaron secuela ni cicatriz significativa, como se ha descrito en publicaciones previas2,10. La evolución de las lesiones concuerda con la descripción en la bibliografía. En la figura 3 es posible ver las distintas fases de las lesiones, algo que no suele encontrarse en las publicaciones.
A diferencia de otros brotes, el actual ha presentado cambios en la vía de transmisión (de vía aérea a contacto estrecho y mantenido) y en la presentación de las lesiones (de muchas lesiones a pocas lesiones)10. En algunos casos se requiere de soporte asistencial para poder controlar los síntomas y las complicaciones2. El brote tuvo su auge en el verano de 2022, época en la que se suceden diversas festividades y festivales, lo que favoreció su diseminación, y se apreció una disminución significativa de los casos en los meses posteriores.
En Atención Primaria es muy importante tener información actualizada sobre este tipo de infecciones ya que la prevención en las conductas sexuales, la detección oportuna y el aislamiento temporal son la base para evitar la propagación de las mismas. También se debe tener en cuenta que cada centro de Atención Primaria tiene unos circuitos específicos para el diagnóstico de infecciones. La toma de muestras de las lesiones y su envío han de hacerse con cuidado, por lo que habitualmente es algo que se lleva a cabo en el nivel hospitalario.
Quedan cuestiones como si la infección de Mpox mantendrá su estatus de infección de países en vías de desarrollo o se convertirá en una infección endémica y estacionaria en países desarrollados. También es importante conocer el tiempo en que el virus permanece activo en secreciones, la efectividad de la vacuna contra la viruela, cuánto les durará la inmunidad tanto a los vacunados como a los contagiados, y qué relación podría tener con el VIH respecto a infecciones más graves o la necesidad de tratamiento específico.
Es importante no perder lo aprendido por la pandemia, como mantener una vigilancia activa y una constante actividad en la investigación, ya que Mpox podría convertirse en un problema sanitario global, por lo que llegar a un diagnóstico inmediato, a un tratamiento o a una vacuna específica podría evitar nuevos brotes.
Agradecimientos
Se obtuvo el consentimiento escrito del paciente para la publicación de las imágenes y de este artículo.
