Introducción
El síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) es un trastorno caracterizado por intolerancia ortostática. Se describe como una respuesta autonómica anormal que causa aumento de la frecuencia cardíaca y aparición de síntomas que se manifiestan mientras se mantiene una postura erguida o tras inclinación de la cabeza hacia atrás, y que incluye mareos, visión borrosa, debilidad generalizada, fatiga, palpitaciones, ansiedad, náuseas, disnea o dolor de cabeza1,2.
Su etiología no está bien definida y hay diferentes hipótesis sobre la fisiopatología del síndrome. Dada la complejidad y variabilidad de síntomas asociados, en ocasiones los/las pacientes han llegado a tener un diagnóstico psiquiátrico antes de ser diagnosticados de POTS2,3.
Caso clínico
Mujer de 22 años que acude a la consulta porque ha sido diagnosticada recientemente de un soplo cardíaco en su empresa. Refiere que desde hace 1 año aproximadamente tiene dicha sensación y que, tras contagiarse de COVID-19, se acentuaron los síntomas y ha llegado a presentar falta de fuerza, sensación de disnea con la marcha de aparición intermitente (aunque no todos los días) e intolerancia a esfuerzos físicos. Todo ello ha afectado a sus relaciones sociales.
Presentaba antecedentes de cifoescoliosis congénita con hemivértebra en D12, por lo que precisó de corrector ortopédico raquídeo.
Tras una exploración exhaustiva, únicamente destaca un soplo eyectivo II-VI pansistólico. Se le hace un electrocardiograma (ECG) en el que se constata una taquicardia sinusal a 95-100 lpm con PR normal, QRS estrecho y eje a 60⁰, con aplanamiento de onda T inferolateral como alteración inespecífica de la repolarización (figura 1). También se inicia estudio analítico y se observa: hormona estimulante de la tiroides (TSH): normal; ferropenia sin anemia y perfil lipídico subóptimo (antecedentes familiares maternos de dislipemia). Se indica toma de frecuencia cardíaca en domicilio.
A pesar de ello, al cabo de unos días, presenta un nuevo episodio de sensación de palpitaciones y dolor torácico tipo pinchazo de días de evolución y acude a urgencias hospitalarias. Refiere asociar náuseas y sensación de malestar general. Manifiesta no presentar tos, ni odinofagia. Tampoco alteraciones de tracto intestinal.
Basalmente, presenta tensión arterial de 130/70 mmHg y frecuencia cardíaca de 96 lpm. Tras bipedestación, no presenta cambios significativos en la tensión, pero llega a tener taquicardias de hasta 129 lpm. Se solicitan pruebas complementarias: radiografía (Rx) de tórax sin hallazgos patológicos, un nuevo ECG, que es similar al anterior, y nueva analítica, en la que no se observan alteraciones en parámetros de daño miocárdico, iónicas, ni de reactantes de fase aguda.
Se contacta con cardiólogo de guardia, que hace una ecoscopia VSCAN en la que se observa: ventrículo izquierdo (VI) no dilatado ni hipertrófico con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) > 65% sin segmentarismos en reposo. Ventrículo derecho (VD) visualmente no dilatado con función sistólica conservada. Válvula aórtica trivalva con velo no coronario hipoplásico, sin regurgitación. Billowing de velo anterior mitral desde paraesternal sin prolapso, con insuficiencia mitral central grado I. Válvulas tricúspide y pulmonar sin hallazgos significativos. SIA integro al color desde todos los planos. No se observa derrame pericárdico. Su impresión diagnóstica es de soplo funcional sin valvulopatías significativas asociado a POTS.
Al alta por cardiología, se recomienda una adecuada hidratación y aumentar la ingesta de sal, así como hacer ejercicio físico en función de la sintomatología. El cardiólogo pauta ivabradina 2,5 mg cada 24 horas, que se podría aumentar a cada 12 horas en caso necesario. Sin embargo, su médico de familia considera, antes de iniciar este tratamiento, que no es la mejor opción dados los efectos secundarios, ya que es una mujer en edad fértil, por lo que se opta por administrarle bisoprolol 2,5 mg 1/2-0-0, aumentando hasta tolerancia y disminución de clínica, dado que se trata de un fármaco más seguro y económico.
En un control, pasadas 2 semanas, se objetivó disminución de síntomas, así como mejoría anímica que se relacionaba con haber reanudado su vida social.
Discusión
En Estados Unidos, la población afectada no supera el 0,2-1%, y es más prevalente en mujeres que en hombres (3:1, o incluso 5:1)3-5.
El POTS se define como un incremento sintomático y sostenido de la frecuencia cardíaca de 30 lpm o más dentro de los 10 minutos de ponerse de pie o inclinar la cabeza hacia atrás en ausencia de hipotensión ortostática; la frecuencia cardíaca de pie suele ser de 120 lpm o más. Para individuos de 12-19 años, el incremento requerido para el diagnóstico es de al menos 40 lpm1,3-4.
Tras la pandemia actual, se han descrito casos asociados a las infecciones del SARS-CoV-2, por lo que teniendo en cuenta las alteraciones que la infección puede producir a nivel del sistema nervioso, puede llegar a comportarse como un desencadenante del POTS, dentro del denominado COVID persistente6-8.
Para el control de los síntomas asociados al síndrome, se ha utilizado el cuestionario Malmö POTS Symptom Score (MAPS; figura 2), mediante la autoevaluación de la carga de síntomas utilizando una escala analógica visual graduada de 0 (sin síntomas) a 10 (síntomas muy pronunciados). Evalúa la percepción del propio paciente de 12 síntomas frecuentes: cinco síntomas cardíacos (palpitaciones, mareos, presíncope, disnea y dolor torácico) y siete síntomas no cardíacos (síntomas gastrointestinales, insomnio, dificultades de concentración, cefalea, mialgias, náuseas y fatiga) durante los 7 días previos4.
El tratamiento implica enfoques no farmacológicos (ingesta de líquidos y sal, contramaniobras físicas, prendas de compresión, entrenamiento físico) y farmacológicos (betabloqueadores, piridostigmina, fludrocortisona, midodrina, ivabradina). A pesar de las diferentes posibilidades que existen, no hay evidencia para la recomendación de un tratamiento de primera línea1,9.
Tal como se ha planteado en la descripción del caso, el hecho de haber hecho un estudio pormenorizado previo por el médico especialista de Atención Primaria es fundamental para que la/el paciente no tarde en encontrar un diagnóstico y pueda reanudar su vida anterior a la aparición de la patología, ya sea por parte del mismo médico o por el especialista hospitalario.
Se trata de una enfermedad de baja frecuencia de presentación, pero dada la situación actual de los síndromes de COVID persistente es importante hacer buenas historias clínicas y exploraciones adecuadas, y tener en cuenta la posibilidad de su existencia.
Agradecimientos
Se obtuvo el consentimiento escrito de la paciente para la publicación del manuscrito.
