Introducción
El síndrome de la costilla deslizante (SCD) es un cuadro clínico poco común que provoca dolor costal bajo y/o abdominal que puede ser intenso y limitante1. Fisiopatológicamente, se aprecia una movilidad excesiva de las costillas falsas (octava, novena y décima)1, se ha descrito también su presentación en los niveles sexto y séptimo2.
Esta hipermovilidad predispone al pinzamiento doloroso del nervio intercostal3, que suele describirse como agudo, punzante e intenso, con irradiación anteroposterior, relacionándose con ciertos movimientos torácicos1. Con frecuencia, también se aprecia un clic o chasquido tras hacer determinados movimientos4.
Debido a su probable infradiagnóstico, no hay datos claros sobre la prevalencia1. Se estima es del 1% de las personas que acuden a una consulta de medicina general5. Puede afectar a pacientes de cualquier edad, predominantemente en mujeres6. Su localización es con frecuencia unilateral, no obstante es posible la bilateralidad6.
Caso clínico
Mujer de 45 años que acude a nuestra consulta por un cuadro de 2 años de evolución caracterizado por dolor episódico de intensidad variable localizado en región lateral costal derecha y con irradiación hacia zona anterior. Se desencadena con algunos movimientos de flexión del tronco, tras los que en ocasiones escucha un chasquido o clic. Entre sus antecedentes, destacan un síndrome del túnel del carpo derecho y múltiples discopatías degenerativas cervicales.
La paciente niega traumatismos o sobresfuerzos previos. Ha consultado en varias ocasiones, pero no ha obtenido diagnósticos precisos, por lo que acude preocupada ante la clínica y la incertidumbre del cuadro. Ha tomado ocasionalmente antinflamatorios no esteroideos (AINE), sin mejoría clara.
La exploración física (EF) revela hiperalgesia anteromedial a la palpación en últimos arcos costales derechos. El dolor se reproduce con la maniobra del gancho (hook maneuver). En el resto de la exploración no se objetivan alteraciones. Se hace una ecografía clínica, donde se observa hipermovilidad de las costillas octava, novena, décima y undécima. De nuevo con la maniobra del gancho, se muestra deslizamiento de la décima costilla sobre la novena, lo que evoca la clínica.
Debido a la escasa efectividad del tratamiento analgésico, se deriva a la consulta de medicina física y rehabilitación, donde se hace un bloqueo del plano serrato-intercostal con 6 cc de mepivacaína al 2%, 2 cc de betametasona y 2 cc de suero salino fisiológico, que transcurre sin incidentes. Se programan revisiones de seguimiento en consultas de rehabilitación y Medicina Familiar, confirmando diagnóstico de SCD derecho (décima costilla sobre la novena). Tras dos meses, la evolución es favorable y se observa mejoría del dolor y funcionalidad.
Discusión
El SCD es una causa de dolor torácico inferior o abdominal alto. Por su baja frecuencia y la amplitud de las causas posibles de sus síntomas, el diagnóstico puede volverse muy esquivo7, lo que aumenta el riesgo de iatrogenia8. En esto, resulta decisivo el papel del especialista en Medicina Familiar, quien, mediante la incorporación de la sospecha de SCD en la evaluación clínica y la adecuada EF, puede identificar el cuadro y mejorar la calidad de vida de estas personas.
Respecto al diagnóstico diferencial, se deben descartar causas osteomusculares (costocondritis, fracturas costales, dislocación costocondral, síndrome de Tietze, etc.) y viscerales (patología hepatobiliar, renal, esplénica, etc.)4.
En la EF, el signo más útil es la maniobra del gancho (hook maneuver)9. Para hacerla, el médico o la médica debe colocar sus manos sobre el borde inferior de los arcos costales inferiores del lado afectado y traccionar en sentido anterosuperior con ambas manos (figura 1). Se considera positiva si reproduce la clínica o el chasquido6.
Se han publicado estudios que evalúan la capacidad de la ecografía clínica para confirmar la presencia de SCD1,2 (figura 2). Se muestra de especial utilidad la maniobra del empuje, con una sensibilidad cuantificada en el 87%2. Para ejecutarla, la médica o el médico coloca el pulgar y los dedos índice y medio bajo la costilla de interés y hace una presión creciente en sentido posterior y superior para tratar de demostrar laxitud o desplazamiento. También resulta favorable la utilización de la maniobra de crunch. En ella, se pide al paciente que haga una contracción de los músculos abdominales mientras eleva lentamente la cabeza y el tronco.
El manejo de la enfermedad depende de la intensidad de los síntomas, el tiempo de evolución, la respuesta al tratamiento y las preferencias de la persona1,3,4,6,8 (figura 3).
En situaciones leves se recomienda reposo relativo, modificación postural y de actividades, frío local y AINE u otros analgésicos1,4. Pueden ser útiles también la pregabalina o gabapentina.
Si no hay respuesta o en sintomatología de intensidad moderada, se ha mostrado efectivo el bloqueo del nervio intercostal, aunque con una duración limitada1,5. Es posible la repetición de las infiltraciones1 y el empleo de toxina botulínica8. Estudios más recientes muestran que podrían ser de utilidad los bloqueos fasciales a nivel torácico o abdominal, entre los que destacan el bloqueo TAP (transversus abdominis plane block; bloqueo T10-L1 o T8-T12)10 y el bloqueo SAPB (serratus anterior plane block; ramas cutáneas laterales de nervios intercostales T2-T9), que implica mayor seguridad y cobertura de más niveles, por lo que podría ser útil en caso de hipermovilidad de varios segmentos. En pacientes con sintomatología refractaria puede estar indicada la extirpación quirúrgica de la región anterior de la costilla afectada y el cartílago costal adyacente3,4,6,8.
En conclusión, el SCD es una entidad cuya importancia se reconoce crecientemente a pesar del actual probable infradiagnóstico. La valoración sistemática y la formación de los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria en la clínica de este cuadro puede acortar los tiempos diagnósticos, evitar iatrogenia, así como disminuir la preocupación y los síntomas de las/los pacientes mediante la planificación del manejo y tratamiento oportunos.
Agradecimientos
Se obtuvo el consentimiento escrito de la paciente para la publicación del manuscrito. Le agradecemos su disposición y colaboración.
