Introducción
La trombopenia inducida por fármacos (DITP) es una trombocitopenia adquirida debida a anticuerpos reactivos a plaquetas dependientes de fármacos que causan destrucción plaquetaria1. En la presentación típica de DITP, la caída en el recuento de plaquetas ocurre dentro de las 2 semanas posteriores a la exposición al agente. Existe evidencia de una asociación causal entre vacunas y trombocitopenia aislada2-4.
Desde el inicio de la vacunación para SARS-CoV-2 han ido apareciendo casos de diferentes efectos adversos. Entre los más sonados se encuentra la trombosis trombopénica inmune5,6, pero también se han reportado casos de trombopenia inmune que hasta la fecha parecen estar más en relación con la vacuna Vaxzevria, Spikevax y Cominarty7-9. Presentamos dos pacientes con trombopenia aislada con antecedente de vacunación para COVID-19 en las semanas previas como evento desencadenante, tras haber hecho un estudio completo que descartó las otras posibles etiologías.
Caso clínico I
Hombre de 65 años. Como antecedente de interés destaca, en tomografía computarizada (TC) de abdomen, hallazgo de lesiones focales esplénicas con características de benignidad sobre bazo de tamaño normal. La TC se hizo en consulta de digestivo por dolor abdominal. Se recomendó control evolutivo. Como tratamiento habitual, toma levogastrol y famotidina, sin cambios recientes en el mismo.
Acude a Atención Primaria por cuadro de 1 mes de evolución de hematomas espontáneos con hallazgo en analítica de trombopenia aislada (14 x 10³/mm³ plaquetas). Tres semanas antes de consultar, recibió la segunda dosis de Vaxzevria, la primera dosis fue administrada 11 semanas antes. Ingresó para estudio y se le hizo TC toraco-abdomino-pélvico, que descartó presencia de proceso tumoral y adenopatías. En la TC se visualizaban las lesiones en bazo ya descritas sin cambios. Además, se hizo frotis sanguíneo que resultó normal, lo cual nos permitió excluir la seudotrombocitopenia por ácido etilendiaminotetraacético y otras trombocitopenias asociadas con mielodisplasia, leucemia, anemia megaloblástica, microangiopática o algunas de origen congénito. Se completó el estudio con serologías de virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y hepatitis B y C, que resultaron negativas. No se hizo estudio de la médula ósea, a pesar de ser un paciente mayor de 60 años, dada la buena evolución clínica presentada con el tratamiento instaurado. El tratamiento consistió en bolos de metilprednisolona (2 mg/kg/día) con cifra plaquetaria en ascenso, manteniendo tratamiento con prednisona oral (1 mg/kg/día). El diagnóstico de exclusión fue de DITP secundaria a vacuna Vaxzevria.
Caso clínico II
Mujer de 50 años. Presenta petequias en miembros inferiores de 1 semana de evolución asociadas a cansancio. Con dicha clínica, acude a su médico de Atención Primaria que, tras hacer una analítica y objetivar 8.000 mm3 de plaquetas, la remite a urgencias, donde se procede a su ingreso. La paciente se había vacunado de Janssen hacía 17 días, y tras la vacunación había presentado fiebre, escalofríos y mialgias de forma autolimitada.
En cuanto a sus antecedentes personales, era fumadora y padecía de vértigo. No tomaba ningún tratamiento.
Una vez ingresada, se repite el hemograma, que confirma trombopenia sin otras citopenias, por lo que se inicia corticoterapia endovenosa de forma empírica a dosis de 1 mg/kg/día. Presentaba velocidad de sedimentación globular (VSG) de 41 mm/h y supresión leve de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) con T4 normal, TPO y TPI negativos, el resto de los resultados fueron anodinos (leucocitos, hemoglobina, creatinina, enzimas hepáticas, LDH, PCR, ANA, inmunoglobulina [Ig] G, IgA, IgM, proteinograma, virus de hepatitis B [VHB], virus de hepatitis C [VHC] y VHI negativos). También se hizo TC toraco-abdominal que descartó neoplasia o adenopatías.
Durante el ingreso presentó una respuesta parcial a la corticoterapia endovenosa sin evidencia de sangrado. A los 3 días, con 32.000 mm3 de plaquetas, se da alta con continuación de la corticoterapia de forma oral (prednisona 60 mg/día) y con diagnóstico por exclusión de trombopenia inmune secundaria a vacuna Janssen.
Discusión
Las vacunas frente a la COVID-19 han demostrado su eficacia y seguridad en la prevención de la enfermedad y en la reducción de la morbimortalidad10. En relación con los beneficios, son mínimos los efectos adversos descritos, pero deben ser tenidos en cuenta de cara a un diagnóstico acertado que disminuya su morbimortalidad.
La DITP es un trastorno autoinmunitario en el que los autoanticuerpos inhiben la producción de plaquetas y alteran las plaquetas circulantes, lo que da lugar a una trombocitopenia que no se asocia con otras anomalías hematológicas. La mayoría de los casos están relacionados con la autoinmunidad; sin embargo, existen condiciones desencadenantes secundarias, como infecciones virales o vacunas. El principal mecanismo es de origen inmune a través de la reacción cruzada de anticuerpos plaquetarios con antígenos plaquetarios, como GP Ib / IX, GP Ia / IIa y GP VI. Por lo tanto, existen otras respuestas antigénicas a los constituyentes de la vacuna, adyuvantes y conservantes o por mimetismo molecular, propagación de epítopos y activación policlonal que potencialmente pueden desencadenar DITP. Informes recientes de farmacovigilancia de las vacunas frente a la COVID-19 parecen confirmar esta posible asociación de acuerdo con los boletines publicados periódicamente por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).
En nuestros casos, los pacientes desarrollaron trombocitopenia tras una media de 2-3 semanas de la administración de la vacuna, por lo que es muy probable la relación causa-efecto, especialmente después de haber descartado las otras posibles causas etiológicas de púrpura trombocitopénica idiopática. Consideramos que debería valorarse la inclusión de esta reacción adversa en la ficha técnica, no solo en Spikevax y Vaxzevria, sino también en COVID-19 Vaccine Janssen. Pero somos conscientes de que incluir datos en una ficha técnica precisa de algo más que una descripción de una muestra de dos casos. Se necesita, por tanto, más evidencia al respecto para establecer una clara causalidad.
Conclusiones
La trombocitopenia inmunitaria secundaria se podría asociar con las vacunas frente a la COVID-19. La trombocitopenia inmunitaria (DITP) parece poco frecuente y se presenta de forma poco grave, por lo que no debería ser una razón para desalentar la vacunación contra el SARS-CoV-2.
Agradecimientos
A los pacientes (y a sus familiares) que proporcionaron su autorización para el uso de los datos obtenidos en sus historias clínicas para la publicación del manuscrito.
Financiación
Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
