Introducción
La tricotilomanía es una enfermedad crónica del control de impulsos caracterizada por tirones repetitivos, compulsivos y autoinducidos del cabello1,2. Según la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), es la «pérdida notable del cabello debida a la falta repetida sobre el control en el impulso de arrancarse el pelo», que puede seguirse de su ingesta (tricofagia)3.
Se trata de una forma de respuesta a la ansiedad ante eventos estresantes para conseguir un alivio temporal de las emociones negativas, pero que supone un refuerzo negativo, que induce a un comportamiento repetitivo en el futuro inmediato1.
La etiología puede ser genética y habitualmente se asocia a adicciones, depresión y trastornos del ánimo, tanto en el paciente como en familiares, y existe un riesgo de recurrencia incrementado en familiares de primer grado4.
El tratamiento más efectivo es la terapia cognitivo conductual. Los fármacos utilizados actúan sobre los neurotransmisores implicados en la fisiopatología del trastorno del control de impulsos, aunque con respuestas muy parciales1,2.
El desarrollo de árboles genealógicos ayuda en patologías con posible componente genético como la tricotilomanía.
Este trastorno, relacionado con la impulsividad y las conductas compulsivas, se asocia con frecuencia a comorbilidades y trastornos de personalidad5,6.
Se presenta el caso de una paciente con tricofagia, cuya sobrina también la padece y que, además, tiene otros familiares con problemas para controlar sus impulsos.
Caso clínico
Mujer de 52 años sin antecedentes personales de interés acude a consulta por molestias abdominales. Refiere arrancarse el pelo del cuero cabelludo y fraccionarlo con los dientes para posteriormente engullirlo, lo que le proporciona sensación de calma. Lo relata como una conducta iniciada a los 8 años, y reconoce sentir vergüenza o pudor por ello, por lo que hasta ahora lo ha mantenido en secreto.
Elige seis pelos de un grosor y longitud adecuados previo a la depilación, aunque últimamente arranca muchos más. Los episodios pueden ser diarios o espaciarse en épocas de estabilidad emocional. Asimismo, cuenta que tiene arranques verbales de exabruptos que le fluyen sin control, y que solo le generan sosiego cuando los considera terminados.
Durante la anamnesis presenta habla fluida sin tics motores ni verbales. Reconoce un intento autolítico en su juventud. Tiene una sobrina que también come pelo y dos de sus hijos presentan falta de control de impulsos: un hijo «se golpea violentamente con las paredes» desde los 7 años y una hija presenta incontinencia verbal con arranques incontrolables de improperios desde los 6 años (figura 1).
La exploración dermatoscópica muestra baja densidad pilosa en el cuero cabelludo (figuras 2 y 3), lo que hace pensar en un patrón autoinfligido, descartando problemas primarios dermatológicos inicialmente.
Se interconsulta a psiquiatría, donde se aprecia un temperamento impulsivo, sin asociar ideas obsesivas ni intrusiones perceptivas. Fenómeno correspondiente a una compulsión que, si no lleva a cabo, le genera mucho nerviosismo.
El tratamiento se inicia con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS): sertralina 50 mg/24 h, con aumentos progresivos hasta 150 mg/24 h; segunda opción: fluoxetina; tercera opción: risperidona, y cuarta opción, en caso de no respuesta: naltrexona.
La paciente no logra modificar sus hábitos. Desde Atención Primaria hacemos un estrecho seguimiento evolutivo para control de la posible aparición de comorbilidades.
Discusión
El término tricotilomanía procede del griego thrix («cabello»), tillein («tirar») y manía («locura»)1,2.
La prevalencia de esta patología oscila entre el 0,6% y el 3,9% y se observa asociada con tricofagia en el 5-20% de los casos. Puede generar tricobezoares con obstrucciones intestinales, e incluso requerir intervención quirúrgica de modo excepcional (síndrome Rapunzel)3.
El cuero cabelludo es la localización más frecuente de donde las personas afectadas se arrancan el cabello, tanto de manera automática como premeditada, y pueden llegar a ocasionarse lesiones irreversibles. Suele ser un ritual llevado a cabo en secreto1.
La dermatoscospia y el examen histológico pueden ser una ayuda para alcanzar un diagnóstico, que muestra prevalencia de las fases catagénica y telogénica, sin inflamación y con hemorragias perifoliculares2,4.
Es habitual la baja autoestima y la disfunción psicosocial como adicciones, trastornos alimentarios, problemas de personalidad, autolesiones, ansiedad y depresión1.
La edad de inicio ronda los 10 años y la proporción mujer/hombre es 4:1. Se trata de un fenómeno identificado en otras conductas repetitivas, así como en trastornos del neurodesarrollo: síndrome de Lesch-Nyhan, síndrome de Rett, autismo, cromosoma X frágil, retraso mental y demencia5.
En el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV (DSM-IV) se asoció a los tics y al síndrome de Gilles de la Tourette, pero en el DSM-V se incluyó dentro del espectro de los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) y de los trastornos relacionados TOC: acumulación, excoriación y dismórfico corporal. Actualmente, no existe un acuerdo unánime en relacionarlo con los tics o con los TOC6-8.
Son cinco los criterios que se deben cumplir para un diagnóstico de tricotilomanía: a) arrancarse el cabello de modo recurrente; b) intentos repetidos e infructuosos de detener el tirón de pelo; c) causa malestar; d) interferir en alguna área de la vida del que lo padece; e) no es atribuible a otra causa médica o trastorno mental4,6.
Las tasas de concordancia en gemelos monocigóticos (38,1%) con respecto a dicigóticos (0%) dan una estimación de heredabilidad del 48% en TOC y de hasta el 76,2% en tricotilomanía. El riesgo de recurrencia familiar es alto (10-20%), sobre todo en familiares de primer grado4,6.
La terapia conductual parece más efectiva (hasta el 50%) que el tratamiento farmacológico1,2,10.
Los fármacos utilizados actúan sobre los transmisores implicados en la fisiopatología de los trastornos del control de impulsos (serotonina, noradrenalina, dopamina, glutamato y péptidos opioides): clomipramina, ISRS, N-acetilcisteína; olanzapina, lamotrigina, dronabinol, inositol, naltrexona, topiramato, y modafinilo2.
Sin tratamiento, la tricotilomanía es un proceso crónico con fluctuaciones de intensidad en el tiempo. Habitualmente, los pacientes no suelen buscar tratamiento psiquiátrico. A menudo la respuesta es solo parcial (14%) y con recaídas.
Lo verdaderamente importante es el control de la calidad de vida, actitud tomada con nuestra paciente, revisada periódicamente.
Conclusiones
Tricotilomanía con tricofagia es el resultado de conductas impulsivas y compulsivas asociadas al componente emocional generado por situaciones estresantes para el paciente.
Puede producir lesiones irreversibles capilares e incluso obstrucciones intestinales.
Existe un componente genético con riesgo alto de recurrencia en familiares de primer grado.
Es fundamental vigilar la aparición de comorbilidades con control de la calidad de vida.
Agradecimientos
Se ha contado con el consentimiento y la colaboración expresa de la paciente.
Todos los autores han contribuido a la realización de este trabajo.
