Introducción
Los pacientes con varias patologías constituyen una población emergente1 e implican un elevado consumo de recursos sanitarios2. Se utilizan diferentes términos para referirnos a la coexistencia de enfermedades crónicas en un paciente como multimorbilidad, pluripatología o comorbilidad. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en su estrategia para la atención a la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, define pluripatología como la coexistencia de dos o más enfermedades crónicas y comorbilidad como la asociación de cualquier enfermedad a una entidad nosológica principal, tanto aguda como crónica, modulando su diagnóstico y tratamiento2. Aunque no existe consenso respecto a la terminología para referirnos a este grupo de pacientes, sí existe consciencia de impacto en la gestión sanitaria, hasta tal punto que la Unión Europea ha financiado proyectos para la atención de personas con múltiples enfermedades3, con el objetivo de impulsar la innovación y mejora de la atención a pacientes con varias enfermedades crónicas.
El incremento de la prevalencia de las enfermedades crónicas deriva en un aumento mantenido de los ingresos y reingresos4. Además, el aumento de la edad de la población, la presencia de comorbilidad, la existencia de enfermedades crónicas y los ingresos hospitalarios previos predicen futuros ingresos5,6. Los programas de gestión de casos para pacientes crónicos en situación de multimorbilidad ofrecen una evidencia no concluyente para evitar ingresos hospitalarios agudos7, por lo tanto, está justificado el trabajo de los últimos años en el diseño de diferentes modelos de atención del paciente crónico y pluripatológico8,9, como el modelo del comportamiento propuesto por Andersen que señala los determinantes contextuales e individuales para comprender el uso de los servicios de salud10. Todos estos modelos parten de la premisa de que la AP debe ser la vertebradora de los servicios sanitarios11 y la mayoría apuestan por el médico internista como el elemento de enlace entre AP y hospitalaria12.
A pesar del impacto que el incremento del grupo de pacientes con pluripatología ha tenido en el sistema sanitario, existe todavía desconocimiento sobre la relevancia de estas entidades entre los pacientes atendidos de forma conjunta entre Medicina de Familia e Interna en unidades de los nuevos modelos asistenciales del paciente pluripatológico. Por tanto, el objetivo de este estudio fue estimar la frecuencia de pluripatología y comorbilidad en pacientes seguidos en una Unidad de Continuidad Asistencial Primaria y Medicina Interna (UCAPI), así como conocer sus características clínicas y la relación entre pluripatología y comorbilidad con el ingreso hospitalario.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de casos y controles en el que se analizaron 292 sujetos con algún ingreso hospitalario y 1.299 que no cumplían esta condición. Se incluyeron los pacientes adultos atendidos en la Unidad de Continuidad Asistencial entre Atención Primaria y Medicina Interna (UCAPI) de un hospital de tercer nivel durante los primeros 3,5 años de su funcionamiento (de febrero de 2015 a agosto de 2018). Se excluyeron aquellos que no disponían de registro de ingreso y visitas al hospital o AP. A esta Unidad son derivados pacientes con o sin pluripatología que precisan atención no demorable de los centros de salud del área sanitaria de la que es referencia este hospital y, en menor medida, de los servicios de urgencias, medicina interna y otros servicios hospitalarios del mismo.
Se definieron como casos los pacientes atendidos en la Unidad de Continuidad Asistencial de Atención Primaria y Medicina Interna (UCAPI) que hubieran tenido al menos un ingreso en el hospital durante el año previo a la primera visita en la misma. Aquellos sin ingreso hospitalario fueron considerados controles. El tamaño muestral fue calculado para estimar una odds ratio (OR) de asociación entre ingreso hospitalario y potenciales factores de riesgo de 2, para prevalencias de los factores de riesgo en los controles del 10% y una relación entre controles y casos de 4:1, manteniendo un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,10. Con estas premisas se estimó que se necesitarían 181 casos con ingresos y 722 en grupo control. Finalmente, se incluyeron 292 casos 1.299 sin ingreso.
La recogida de información se llevó a cabo entre marzo de 2019 y septiembre de 2020, a partir de una revisión de las historias clínicas y de las bases de datos electrónicas hospitalarias y de AP, tanto en los casos como en los controles. Todos los participantes fueron identificados mediante un código, conocido únicamente por los investigadores. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación con medicamentos de la Gerencia de Atención Integrada en la que se realizó. El proyecto se ajustó a las normas de buena práctica clínica (art. 34 RD 223/2004; directiva comunitaria 2001/20/CE), y a la protección de datos personales y confidencialidad (Reglamento Europeo de Protección de Datos y Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales).
Las características demográficas recogidas fueron sexo y edad. Para el registro de enfermedades se incluyeron las de la definición de paciente pluripatológico9 (tabla 1), las del índice de Charlson12,13 (tabla 1) y todos los problemas de salud anotados en su historia clínica (clasificación CIE-9 y CIAP-2 de WONCA). También se registró el consumo de medicamentos, origen de la derivación, ingresos hospitalarios durante los 3 años previos a la atención en la unidad y atenciones durante esos 3 años previos tanto en los Servicios de Urgencias de AP y Hospital como en consultas del hospital y de AP. Se consideró paciente pluripatológico aquel que, según su historia clínica, padecía enfermedades crónicas incluidas en dos o más de las categorías predefinidas por Ollero-Baturone et al.9 Se consideró que presentaba comorbilidad si el índice de Charlson fue de 2 o más puntos.
Se realizó un análisis estadístico univariante y bivariante, comparando las características de ambos grupos (casos con algún ingreso frente a los que no lo habían tenido), mediante test de contraste de hipótesis, utilizando la prueba de la ji al cuadrado, el test exacto de Fisher o la t de Student (previa comprobación de ajuste a una distribución normal, mediante el test de Kolmogorov-Smirnov). Para comprobar la magnitud de la asociación entre patologías e ingreso se calculó la OR cruda y su correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95%. Una vez detectadas las variables relacionadas con la presencia de algún ingreso hospitalario, se realizó un análisis multivariante, mediante regresión logística binaria no condicional, con el cálculo de las OR ajustadas. Se incluyeron en el modelo como variables independientes las sociodemográficas, de servicios sanitarios, clínicas y de comorbilidad, y como variable dependiente, la presencia o no de ingresos. Se utilizó como criterio de entrada p < 0,05 y salida p > 0,1, con método adelante según razón de verosimilitud. La bondad de ajuste del modelo se comprobó con el test de Hosmer-Lemeshow. También se estimó la bondad de ajuste mediante estadísticos derivados de la verosimilitud del modelo (logaritmo de verosimilitud -2 y R2 de Nagelkerke). El análisis estadístico se realizó con los programas SPSS v.20.0® y EPIDAT 3.1®.
Resultados
Del total de los 1.591 participantes, un 18,4% (IC 95%:16,4-20,3) eran casos con algún ingreso hospitalario el año anterior. La media de edad fue de 63,4 (DE: 19,1; rango entre 19 y 100) años, siendo significativamente superior en aquellos con algún ingreso previo (72,2 frente a 61,5; p < 0,01). Un 53,7% eran mujeres y un 93,0% fueron derivados desde AP. En la tabla 2 se muestran las características sociodemográficas, la utilización de servicios sanitarios y el estado de salud de ambos grupos (con y sin ingreso), y se observan diferencias respecto a la edad, el sexo, el origen de la derivación, la utilización de servicios y los aspectos de salud.
Presentaba pluripatología un 23,3% (IC 95%: 21,1-25,4) de todos los sujetos, siendo su frecuencia significativamente mayor en el grupo con ingresos que en el de controles (55,5% frente al 16,0%; p < 0,001) y la OR cruda de 6,54 (IC 95%: 4,97-8,60). La enfermedad más frecuente de las incluidas en la definición de pluripatología fue la insuficiencia cardíaca (15,2%, IC 95%: 13,4-17,0) seguida de anemia (9,9%, IC 95%: 8,4-11,4), cardiopatía isquémica (9,8%, IC 95%: 8,3-11,3) e insuficiencia renal (9,1%; IC 95%: 7,7-10,6). En la tabla 3 se presenta la frecuencia de estas patologías en los participantes de ambos grupos. Un 32,6% (IC 95%: 30,2-34,9) tenía un índice de Charlson de 2 o más con una frecuencia superior en los casos (64,4% frente al 25,4%; p < 0,001) y un OR cruda de 5,31 (IC 95%: 4,05-6,95). La puntuación media del índice de Charlson fue significativamente superior en el grupo con ingresos (2,8 frente a 1,0; p < 0,001). La frecuencia de las comorbilidades consideradas en el índice de Charlson se muestra en la tabla 4 para casos y controles.
En la tabla 5 se presentan los resultados del modelo de regresión logística binaria. Se observó que las variables asociadas de forma independiente a mayor riesgo de ingreso en pacientes atendidos en una Unidad de Continuidad Asistencial de Atención Primaria y Medicina Interna (UCAPI) fueron : la presencia de pluripatología (OR: 2,51; IC 95%: 1,64-3,83; p < 0,001), tener un índice de Charlson ≥ 2 (OR: 1,81; IC 95%: 1,18-2,78; p = 0,006), padecer más de tres problemas de salud (OR: 1,49; IC 95%: 1,07-2,07; p = 0,017), tener mayor número de visitas a consultas de AP (OR: 1,01; IC 95%: 1,00-1,02; p = 0,005), de atenciones en hospital (OR: 1,03; IC 95%: 1,01-1,05), p < 0,001) y de visitas a urgencias hospitalarias (OR: 1,12, IC 95%: 1,07-1,17).
Discusión
El presente estudio permite conocer las características clínicas y la frecuencia de pluripatología y comorbilidad en pacientes con algún ingreso hospitalario durante el último año, así como la relación entre la presencia de pluripatología y comorbilidad y el ingreso en una muestra de pacientes atendidos en una Unidad de Continuidad Asistencial entre Atención Primaria y Medicina Interna de un hospital de tercer nivel. Nuestros resultados revelan que casi una cuarta parte de los pacientes de esta unidad presentan pluripatología y un tercio, comorbilidad, con un índice de Charlson de 2 o más. Además, la pluripatología y la comorbilidad constituyen características relacionadas con ingreso hospitalario en consonancia con los resultados obtenidos en otros países14,15. El ingreso hospitalario fue más frecuente en pacientes con pluripatología, en aquellos con mayor grado de comorbilidad y en los pacientes con mayor utilización de los servicios de urgencias hospitalarios y de las consultas de AP y de hospital.
En diferentes estudios realizados en España, la prevalencia estimada de pacientes pluripatológicos fue del 1,38% en la población general y del 5% entre los mayores de 65 años11,16, mientras que en los servicios de medicina interna osciló la estimación entre el 38 y el 60% de los pacientes hospitalizados17. Nuestros pacientes mostraron una elevada multimorbilidad comparada con la de la población general, aunque para los que habían tenido algún ingreso era similar a la de otras poblaciones hospitalarias17-19. Estos datos son concordantes con las características de nuestra población, pues se trata de pacientes seguidos por especialistas de Medicina de Familia e Interna que, en un alto porcentaje, no habían tenido ningún ingreso en el último año.
Los datos de nuestro estudio son difícilmente comparables a los de otras realidades, dada la relativamente reciente implantación de estas unidades y la heterogeneidad de los servicios sanitarios. Sin embargo, los resultados de estudios realizados en otras comunidades autónomas son similares respecto al mayor riesgo de ingreso hospitalario en los pacientes más frecuentadores de los servicios hospitalarios y de urgencias20. Esto está relacionado directamente con la demanda, pues parece razonable esperar una mayor demanda de servicios en aquellos pacientes con peor nivel de salud. Aunque se ha señalado que los datos clínicos son los que mejor identifican a los pacientes con mayor necesidad de servicios sanitarios21,22, los pacientes que utilizan excesivamente los servicios de urgencias lo seguirán haciendo en ausencia de la oferta de otro servicio que cubra esta demanda, pues el uso de servicios no depende exclusivamente de las necesidades en salud, sino de cómo los individuos las perciben y del funcionamiento del sistema sanitario23. Sin embargo, esto podría cambiar con la implantación de unidades como la de nuestro estudio que permiten una atención sin demoras. A diferencia de otras investigaciones20, no hemos observado relación entre sexo y hospitalización, pues vemos proporciones de género diferentes en los dos grupos, aunque sin permanecer esa asociación de manera independiente en el análisis multivariante.
Una limitación de este estudio, común a la mayoría de los estudios observacionales, es que los cálculos estadísticos (como los IC 95%) realizados se apoyan en la premisa de muestreo aleatorizado, lo cual no es cierto, por lo que la incertidumbre de los resultados podría ser mayor que la que reflejan estos intervalos. Sin embargo, la cohorte estudiada es adecuada para cubrir los objetivos del estudio. Además, al tratarse de un estudio retrospectivo pueden existir sesgos debidos a la dificultad de recogida de los datos y la calidad de la información, aunque se trata de una base de datos fiable como es la historia clínica. El tipo de diseño realizado no nos ha permitido considerar la posible influencia de los factores sociales en el ingreso hospitalario referido por otros autores en otros grupos de población6, si bien existen investigaciones anteriores que no han observado esa relación20.
Experiencias previas de modelos predictivos han observado que factores como la historia previa de hospitalizaciones urgentes y la comorbilidad tienen impacto en el uso de recursos en el futuro23,24. Por tanto, la utilización de nuevos modelos organizativos parece claramente justificada, aunque son necesarios estudios futuros que comparen la eficacia de estos nuevos servicios de continuidad asistencial entre médicos internistas y de familia con los previos y con otros modelos. Además, se necesita ampliar la información sobre la capacidad de la AP y de este modelo compartido entre AP y Medicina Interna para reducir los ingresos inadecuados y las estancias hospitalarias, pues se dispone de informes y estudios que reconocen el interés de explorar esta capacidad de la AP12,25,26, aunque son menos los datos referidos a la atención compartida.
En conclusión, nuestros resultados señalan que el ingreso hospitalario entre los pacientes de una unidad de continuidad asistencial en los ámbitos extrahospitalario e intrahospitalario está relacionado con la presencia de pluripatología, el nivel de comorbilidad y la utilización de otros servicios sanitarios. Pluripatología y comorbilidad son conceptos similares, aunque no iguales, pues ambos se han identificado como factores independientes relacionados con el ingreso. En conjunto, nuestros resultados animan a continuar explorando fórmulas asistenciales para pacientes crónicos complejos o pluripatológicos con el fin de ofrecer una atención óptima y reducir el impacto en los recursos sanitarios. Además, conocer las características y los factores relacionados con el ingreso en estos pacientes puede aportar información relevante para estrategias posteriores al alta hospitalaria, intentado disminuir los reingresos que son un indicador destacado de calidad de la atención integrada en cualquier entorno nacional o internacional27,28.
