Introducción
La investigación en Atención Primaria (AP) es fundamental para garantizar prácticas médicas eficaces y adaptadas a la diversidad de condiciones y poblaciones de este nivel asistencial. La falta de investigación contextualizada puede provocar tratamientos inadecuados y decisiones basadas en datos irrelevantes1,2. Esta investigación mejora la calidad de la atención y fortalece la Medicina Familiar al enfocarse en las necesidades locales y de la persona3,4.
Evaluar la cantidad y relevancia de la investigación en un entorno concreto, como es el de AP, no es una tarea sencilla. Una de las formas de acercarse a este problema es el estudio bibliométrico. Las técnicas bibliométricas han sido utilizadas en la investigación de la información y la práctica bibliotecaria durante mucho tiempo, pero han cobrado nuevo impulso con el desarrollo de ejercicios nacionales de evaluación de la calidad de la investigación, la asignación de fondos basada en el rendimiento y la aparición de nuevas herramientas de evaluación investigadora ligadas al uso de la web y redes sociales5. La evaluación de la producción científica en AP puede abordarse mediante estudios bibliométricos, que permiten conocer cómo se transmite el conocimiento y su impacto en la práctica clínica6. Estos estudios han sido empleados desde los años ochenta del pasado siglo en nuestro medio. Gutiérrez García y sus colaboradores fueron pioneros en investigar la producción científica en la AP española7. Del Burgo y Gérvas analizaron artículos de la revista Atención Primaria entre 1984 y 1990, señalando el predominio de referencias anglosajonas8. Se identificó también una mayoría de estudios descriptivos frente a los diseños experimentales9. Además, se constató un estancamiento en la producción al principio de la década de 199010, seguido de un crecimiento incipiente posterior11,12.
En la década del 2000 se destacó la baja visibilidad internacional de la investigación en AP a pesar de su relevancia clínica13 y se hicieron análisis bibliométricos específicos14. Estudios más recientes muestran una tendencia de crecimiento constante en la producción científica en AP, con un foco en aspectos clínicos y cierta internacionalización15. Entre 2014 y 2020 se observó un incremento en las diversidad de áreas de investigación y un modesto aumento en el impacto de esta producción16.
Para evaluar esta producción, las bases de datos son herramientas esenciales17. Sin embargo, medir su impacto es complejo debido a la dispersión de artículos y las limitaciones de las métricas tradicionales18. Por ello, se proponen acercamientos bibliométricos alternativos, a veces complementarios, para valorar la producción científica de un ámbito asistencial como es el de la AP. El primer enfoque consistiría en identificar trabajos indexados como Atención Primaria/Medicina de Familia mediante tesauros como Emtree (Embase) y MeSH (PubMed). Como Scopus y Web of Science no disponen de tesauros específicos, y no todos los trabajos de AP se indexan siempre bajo estos términos, ello limita su eficacia. El segundo enfoque se basa en identificar las revistas especializadas en AP (por ejemplo, Annals of Family Medicine, Atención Primaria, British Journal of General Practice, Primary Care, Semergen, etc.). No obstante, los y las profesionales de AP también publican en revistas de otras áreas, lo que reduce la cobertura de esta estrategia. Por último, el enfoque por afiliación localiza trabajos a partir de las instituciones de las y los autores ligadas a la AP. Aunque más representativo, sufre de la indexación incompleta o incorrecta de filiaciones, lo que dificulta una identificación exhaustiva de la producción científica en la AP española.
En este trabajo se pretende hacer una aproximación a la producción científica realizada en AP en España a través de tres acercamientos bibliográficos, el estudio de los descriptores, el de los títulos de las revistas y el de la afiliación o lugar de trabajo de las y los autores en cuatro bases de datos bibliográficas de carácter internacional: Embase, PubMed, Scopus y Web of Science.
Métodos
Se ha hecho un estudio bibliométrico observacional desde los inicios de cada base de datos hasta el 31 de diciembre de 2023. La unidad de estudio es el registro individual de cualquier producción científica indexada en cada una de las cuatro bases de datos.
Se llevaron a cabo tres búsquedas bibliográficas distintas, una para cada tipo de acercamiento:
- Búsqueda en los tesauros Emtree (Embase) y MeSH (PubMed) de los descriptores relacionados con la AP, delimitando luego los resultados al ámbito territorial español.
- Búsqueda en el campo revista (Journals/Publication/Source Title) de las publicaciones relacionadas con la AP, delimitando luego los resultados al ámbito territorial español.
- Búsqueda en el campo lugar de trabajo (Address) de los centros e instituciones relacionados con la AP, delimitando luego los resultados al ámbito territorial español.
Las búsquedas se hicieron en cuatro bases de datos bibliográficas internacionales: dos especializadas en salud (Embase y PubMed) y dos multidisciplinares (Scopus y Web of Science), excepto para la búsqueda primera al carecer Scopus y Web of Science de un tesauro.
Las estrategias de búsqueda están descritas en el anexo. Para el enfoque tercero, los resultados se descargaron en un gestor bibliográfico, eliminando en cada base de datos los artículos duplicados (preprints), inadecuados (correcciones, retractaciones, erratas) o publicados en revistas científicas ajenas a las ciencias de la salud (al existir, por ejemplo, filiaciones como CAP en otras disciplinas). Posteriormente, se hizo una segunda depuración manual de los registros obtenidos en cada base de datos.
De cada unidad de estudio (cada referencia) se han seleccionado las variables año y revista de publicación, y estas se han clasificado por ámbito nacional e internacional y categoría Atención Primaria/Medicina de Familia y otras categorías.
Resultados
Tan solo dos de las bases de datos consideradas en este estudio poseen un tesauro para identificar descriptores o términos del lenguaje controlado. Son Embase, con el tesauro Emtree, y PubMed/Medline, con MeSH.
La búsqueda combinada de todos los términos referentes a AP (tabla 1) asciende a 290.785 en Embase y a 286.656 en PubMed, que filtradas solo a la producción científica española se reducen a 11.640 y 5.986 referencias, lo que representa un 4% y un 2% del total, respectivamente. En estos resultados influye la antigüedad del término empleado, pues si bien algunos términos como «primary health care», «family practice» o «family medicine» se llevan utilizando 50 años, otros como «access to primary care» o «primary care Access» apenas llevan incorporados 2 años. Cada base de datos emplea una nomenclatura propia que no es coincidente entre ambas, ya que tan solo existen dos descriptores comunes, como son «primary health care» y «general practice». PubMed suele decantarse por los plurales («general practitioners» o «physicians, family») y Embase por el singular («general practitioner»). Enfoques similares a este pueden encontrarse en la literatura en trabajos como los de Jelercic19.
Por quinquenios (tabla 2), la visibilidad de la producción es muy incipiente hasta ya avanzado el siglo XXI, pues hasta 2015 (un total de 40 años) en ambas bases de datos no se llega a superar (53,0% en Embase) o casi alcanzar (46,4% en PubMed) la mitad de la producción científica que se visibiliza en ambas bases de datos, mientras que tan solo en los dos quinquenios más recientes (uno de ellos inconcluso, pues termina en 2023) ambas recogen la otra mitad de la producción. Así se pasa de cifras de unidades, decenas y centenas hasta el año 2000, a superar los millares en cada quinquenio del siglo XXI en Embase y de los últimos 15 años en PubMed.
En ambas bases de datos figura Atención Primaria como la revista con mayor número de artículos (1.563 en Embase y 971 en PubMed). En Embase, a este título le siguen FMC (n = 213), Pharmacoepidemiology and Drug Safety (n = 203), Medicina Clínica (n = 194), Value in Health (n = 191) y MEDIFAM (n = 190); mientras que en PubMed destacan Semergen (n = 338), Gaceta Sanitaria (n = 194) y Medicina Clínica (n = 152).
El segundo acercamiento consiste en identificar en las cuatro bases de datos aquellas revistas especializadas en AP o Medicina de Familia a través de sus secciones o campos específicos (Journals/Publication/Source Title). Así se han identificado un total de 44 revistas vivas, de las cuales casi la relación completa se indexa en Scopus (n = 43) y Web of Science (n = 41), mientras que en PubMed (n = 38) y Embase (n = 33) se recoge un menor número de títulos.
De ellas se han obtenido los artículos producidos en España (tabla 3), resultando que se visibiliza una mayor producción en Scopus (14.084 artículos) y en Embase (n = 8.552), pese a que esta indexa el menor número de revistas de las cuatro. Las cifras de producción española visible en Web of Science (4.422) y PubMed (4.814) son inferiores a las otras dos, pero más semejantes entre sí.
Los resultados obtenidos de cada revista se han clasificado en cuatro grupos atendiendo al número de artículos que cada base de datos ha indexado respecto a la producción científica española. Así, el primer grupo (Grupo A) lo integran cinco revistas españolas, encabezadas por Atención Primaria y FMC, ambas incluidas en las cuatro bases de datos. Las otras tres, al no estar indexadas en todas las bases de datos, muestran unos registros inferiores. Asimismo, se observa que Scopus (n = 12.936) y Embase (n = 7.822) dan mayor visibilidad a todo el grupo, en parte por la aportación de FMC (3.669 y 3.312 artículos, respectivamente), cuya presencia en PubMed y WOS es residual (n = 38 en ambas). En este Grupo A hay que señalar también que ni Embase incluye Semergen; ni PubMed, MEDIFAM; ni ambas, la revista Pediatría de Atención Primaria, lo que determina los resultados totales.
Un segundo grupo (Grupo B) lo constituyen 10 revistas, entre las que destacan Family Practice y BMC Primary Care. Son principalmente títulos internacionales, pero también hay alguno nacional, como Atención Primaria Práctica, Farmacéuticos Comunitarios y Farmacéuticos de Atención Primaria. Todas estas publicaciones oscilan prácticamente entre los 50 y los 150 artículos. Scopus recoge también en este grupo un mayor número de artículos (n = 931), mientras que el resto ofrece registros más similares. Las tres revistas españolas mencionadas, al no estar recogidas en las cuatro bases de datos, presentan una menor visibilidad.
Un tercer grupo (Grupo C) lo configuran 13 revistas, todas ellas internacionales, en las que la producción científica española visible es bastante exigua, pues no supera en ningún caso las 40 referencias en cada base de datos. Entre ellas, hay que señalar Primary Care Companion for CNS Disorders e International Journal of General Medicine. En este conjunto, las cifras de todas ellas son más similares, excepto en el caso de Embase, cuyo resultado es inferior (n = 128).
Un último grupo (Grupo D) presenta 15 revistas donde es inexistente la producción científica española, que no supera en ningún caso la decena de registros o incluso no recoge ninguno, con títulos internacionales con cierta lejanía cultural a la española como African Journal of Primary Health Care & Family Medicine, Asia Pacific Family Medicine o Korean Journal of Family Medicine. Web of Science indexa todas las revistas y Embase el menor número (no indexa seis de ellas).
El tercer acercamiento se fundamenta en la búsqueda bibliográfica por afiliación (véase anexo), el cual arroja un abanico de referencias entre las cuatro bases de datos que va desde las 12.558 identificadas en PubMed a las 26.190 de Scopus (tabla 4). Aunque con cifras algo dispares entre las cuatro, todas ellas muestran una evolución más o menos similar. Así, hasta el año 2000 apenas se hace visible la producción científica en ninguna, salvo en Scopus, que es algo más destacada (5,6%). A partir de entonces el crecimiento es constante y se hace más evidente en los últimos 15 años: entre 2011 y 2023 se visibiliza en Embase el 73% de la producción española; en PubMed, el 89,5%; en Scopus, el 70,2%, y en Web of Science, el 87,7%. Por otra parte, tan solo en los tres últimos años, Embase recoge el 23,1% de la producción española; PubMed, el 40,3%; Scopus, el 21,9%, y Web of Science, el 32,6%.
La producción visible en las cuatro bases de datos se despliega en un amplio número de revistas (tabla 5), que va desde las 2.496 de Scopus a las 1.721 de PubMed. Sin embargo, su distribución en cuanto al ámbito geográfico de las publicaciones (nacional o internacional) y temático (de AP o de otras especialidades) muestra una total divergencia entre revistas y títulos. En general, esta producción se recoge, en todas las bases de datos, principalmente en títulos internacionales (más del 90% en todos los casos), con un máximo de 2.290 títulos en Scopus y un mínimo de 1.659 en PubMed. Ello implica que el conjunto de títulos nacionales es mucho más reducido (entre el 3,6% en PubMed y el 8,3% en Scopus), en una relación que alcanza un máximo número de 206 títulos en esta última base de datos. En cuanto a la distribución por su temática, tanto de las revistas nacionales como internacionales, los títulos de AP son francamente inferiores al resto de especialidades (no llegan al 2% en las internacionales y oscilan entre el 3,6 y el 6,4% en las nacionales).
Sin embargo, estos parámetros por título se revierten en cierta medida cuando se analizan los artículos indexados en ellas. La distribución de artículos publicados en revistas nacionales o internacionales del ámbito de AP es superior en el caso de Scopus (50,9% frente a 49,1%) y ligeramente inferior en Embase (45,5% frente a 54,5%), mientras que en PubMed representa una tercera parte (35,6%) y en Web of Science un cuarto (24,4%). En el caso de las revistas nacionales de AP, es más evidente el peso de estas revistas en la producción nacional, pues en Scopus supera la mitad (51,8%) y en PubMed y Embase se aproxima a ella (49,5% y 47,7%, respectivamente), mientras que en la Web of Science desciende a un tercio (36,9%). En lo que sí se muestran más de acuerdo las cuatro bases de datos es en la visibilización de la producción española en AP en revistas internacionales, en cualquiera de los casos poco significativa, al oscilar entre el 2,7 de Embase y el 3,5% de PubMed.
En su conjunto, la producción científica española sobre AP se publica en sus tres cuartas partes en revistas no especializadas en AP, según los datos visibles en las cuatro bases de datos (88,6% en Web of Science, 80,1% en PubMed, 76,3% en Embase y 72,0% en Scopus). No obstante, aunque solo representa cerca de un tercio la producción en revistas especializadas en AP, en un 90% se hace en publicaciones nacionales, principalmente Atención Primaria, FMC, MEDIFAM y Semergen.
Si se detallan los resultados por base de datos, resulta que en Embase los títulos que recogen más número de artículos son Atención Primaria (n = 2.231), FMC (n = 1.911), Medicina Clínica (n = 624), Anales de Pediatría (n = 488) e International Journal of Environmental Research and Public Health (n = 341). Por su parte, en PubMed, son Atención Primaria (n = 1.284), Semergen (n = 901), International Journal of Environmental Research and Public Health (n = 325), Medicina Clínica (n = 303) y Anales de Pediatría (n = 271). En el caso de Scopus, los primeros lugares los ocupan todos revistas nacionales: Atención Primaria (n = 2.913), FMC (n = 2.065), Semergen (n = 1.542), Medicina Clínica (n = 688) y Anales de Pediatría (n = 513). Por último, las revistas más frecuentes en Web of Science son Atención Primaria (n = 1.018), Medicina Clínica (n = 436), Semergen (n = 323), International Journal of Environmental Research and Public Health (n = 315) y PLoS One (n = 298). Es decir, los lugares más destacados los ocupan revistas especializadas en Medicina de Familia (Atención Primaria, FMC o Semergen), revistas nacionales de otras especialidades, pero de gran relevancia entre las publicaciones españolas (Medicina Clínica o Anales de Pediatría) y revistas internacionales de acceso abierto (International Journal of Environmental Research and Public Health o PLoS One).
Visibilizando en su conjunto la producción científica de AP (figura 1), se podría resumir que la producción científica no especializada en AP se distribuye en multitud de revistas con escasos artículos, exceptos cinco de ellas, que descollan y se van aproximando a los 1.000 artículos, mientras que en la producción científica especializada hay gran diferencia entre las revistas internacionales, con escasos artículos, y las nacionales, con números absolutos y medianas muy por encima de las otras categorías en todas las bases de datos.
Por último, la identificación en cada quinquenio de las revistas con mayor número de artículos permite vislumbrar cómo ha ido cambiando el interés de las y los profesionales en función de los artículos visualizados en las bases de datos (tabla 6). En los primeros quinquenios primaban revistas internacionales o nacionales de otras especialidades clínicas, pero ya en la década de 1980 las revistas de AP se codeaban con las de otras especialidades. Desde esos años, en Embase siempre ha sido una revista de AP la que encabeza ese ranking (primero fue Atención Primaria y en los últimos años FMC). Scopus coincide en parte con Embase, pues desde 1986 se han sucedido Atención Primaria, FMC y Semergen, pero en los últimos años lidera una revista internacional de acceso libre: International Journal of Environmental and Public Health. En el caso de PubMed, desde 2001 solo encabezan revistas nacionales de AP, como Semergen y Atención Primaria. Por último, en Web of Science, en principio fue Medicina Clínica, y desde 2006 lo ha sido Atención Primaria. Atendiendo a los cinco primeros lugares, aparecen casi siempre los mismos títulos, preferentemente nacionales; sin embargo, en los últimos años han adquirido mayor presencia revistas como PLoS One e International Journal of Environmental and Public Health.
Discusión
La producción científica realizada desde AP a nivel nacional e internacional ha tenido un crecimiento muy considerable en los últimos 15 años, y además ha experimentado un progresivo proceso de internacionalización, pero la valoración de esta producción ofrece resultados diferentes cuando se emplean acercamientos bibliométricos diversos.
Scopus destaca sobre las demás bases de datos por el volumen de los artículos identificados, el número de revistas que los recogen, dar una mayor visibilidad a los artículos en revistas nacionales, y su cobertura cronológica (desde la década de 1970 junto con Web of Science), por lo que resulta fundamental incluirla en cualquier estudio que tenga que ver con la producción científica española. El aumento en la visibilidad de la producción científica en AP en España se ha intensificado desde la década de 2000, con un fuerte crecimiento entre 2015 y 2023. Tanto Embase como PubMed acumulan casi el 75% de sus referencias entre 2010 y el presente. La presencia en Web of Science, especialmente en revistas con alto factor de impacto, es crucial para la visibilidad internacional18. El factor de impacto de estas revistas proporciona un valor añadido a los artículos, mejorando su citación y el prestigio de las y los investigadores, pues dicha medida es un factor clásico de valoración de la actividad investigadora. En esta base de datos fue un hito la creación de la categoría «Primary Health Care» en 2011, que permitía identificar revistas y medir el impacto de la investigación en AP, y que incluyó la revista en español Atención Primaria20. Algún estudio que ha comparado la visibilidad de la producción de AP destacaba que PubMed permitía búsquedas más sensibles, mientras que la Web of Science era más útil para hacer comparaciones entre instituciones o países, lo que no era el interés de este estudio19.
Si se sitúan estos resultados en el contexto de los análisis bibliométricos hechos hasta el momento en nuestro medio, se puede pensar que se está consolidando la presencia de la producción científica de la AP tanto a nivel nacional como internacional, superando poco a poco los problemas descritos en la primera década de este siglo13,14. No obstante, conviene recalcar que el hecho de que se observe una menor producción científica en las décadas anteriores al año 2000 no solo es porque, en efecto, antes había una menor producción —que se ha ido incrementando progresivamente—, sino porque había, asimismo, una deficiente visibilización de dicha producción en las bases de datos (de hecho, Scopus refleja mejor esta producción que el resto) debida, por ejemplo, a la no indexación durante años de los lugares de trabajo de los autores.
Por otra parte, se confirma el crecimiento inicial de la producción científica de AP descrito en la siguiente década15 y que dicha producción se distribuye entre revistas de muy diferentes características16, lo que no es de extrañar, teniendo en cuenta los perfiles multidisciplinares de los investigadores del medio, así como la transversalidad de las preguntas de investigación pertinentes. Cabe señalar que un proceso similar de aumento de la producción científica y de ampliación de los medios en los que publicaba se había visto en otros entornos, con mayor acceso a medios internacionales, pero con más de una década de adelanto21.
Las tres estrategias de búsqueda —por materia, título de revista y afiliación— tienen ventajas y limitaciones según el objetivo del estudio. La búsqueda por materia, al usar términos específicos de AP, es precisa, pero se ve limitada por la variabilidad de descriptores entre bases como Embase y PubMed y por la falta de indexación de muchos estudios de AP bajo estos términos. La búsqueda por título de revista es más restrictiva, ya que excluye artículos publicados en revistas de otros campos relevantes. Sin embargo, es útil para localizar trabajos en revistas especializadas en AP. La búsqueda por afiliación es la más completa, pues abarca publicaciones de diferentes disciplinas, aunque su eficacia se ve afectada por la inconsistencia en la indexación de los lugares de trabajo. Esta estrategia proporciona una visión más amplia y representativa de la producción científica en AP, tanto a nivel nacional como internacional.
De todos modos, la utilización de cualquiera de los tres enfoques pone en evidencia el peso de las revistas nacionales especializadas en AP en el conjunto de la producción científica española, liderado por la revista Atención Primaria, como ya ha sido así señalado en otros estudios15,22.
Este estudio presenta limitaciones. En primer lugar, no se ha diferenciado si las referencias correspondían a artículos originales o a otro tipo de documentos, incluidos con seguridad en la búsqueda. De hecho, algunos de los medios que tienen más visibilidad en determinados repositorios y años, como FMC, no publican trabajos originales. Es reconocido que los artículos más «exitosos» en el campo de la AP, que suelen agruparse en un número pequeño de revistas, son con más frecuencia artículos de revisión y no estudios clínicos que generen evidencia nueva23. Pero esta circunstancia no invalida el estudio de las tendencias en la producción ni la comparación entre diversas estrategias. Tampoco se ha valorado la calidad de las referencias incluidas, pues el elevado número no lo permitía. Cabe reseñar en este punto que, en el ámbito internacional, cuando se ha comparado la calidad de la producción científica original de profesionales de la Medicina de Familia respecto a especialistas de otros ámbitos de la medicina, los resultados no han sido diferentes24. También debe señalarse que las metodologías de búsqueda, incluso la más sensible a partir de la afiliación, han podido dejar fuera cierto número de trabajos. Al limitar la búsqueda al ámbito geográfico de España, si los autores o autoras no refieren este término (o sus equivalentes «Spain», «Espagne» o «Espana»), e identifican solo la ciudad de la institución o la comunidad autónoma, la estrategia de búsqueda pierde efectividad. Además, futuros estudios deben profundizar en la producción del último cuarto del siglo XX para determinar con mayor precisión su dimensión.
Las implicaciones de este trabajo para futuras investigaciones y para la gestión de la investigación son el señalamiento de la subrepresentación histórica de la producción científica española en las bases de datos globales y la necesidad de mejorar la internacionalización de las investigaciones en AP, así como la de estrategias como la adopción de términos estandarizados y la colaboración en revistas internacionales de gran difusión. A pesar de las limitaciones en visibilidad, el crecimiento reciente es alentador y sugiere un aumento en la capacidad de las y los investigadores españoles para contribuir al desarrollo de políticas y prácticas basadas en evidencia a nivel global. Otra implicación de este trabajo podría ser la necesidad de crear un repositorio específico de la producción científica nacional en AP, que paliase la dispersión de la producción en bases de datos y la invisibilidad de algunas publicaciones nacionales.
Conclusiones
El análisis de las bases de datos revela un crecimiento notable de la producción científica en AP en España, especialmente en los últimos 15 años, acompañado de un proceso de internacionalización. La mitad de esta producción se publica en revistas nacionales, tanto especializadas en AP como en otros campos, mientras que la otra mitad aparece en revistas internacionales no especializadas. Esta tendencia refleja un compromiso claro de sus profesionales con el avance de la disciplina.
Los estudios de la producción científica obvian en ocasiones el uso de una base de datos como Scopus, que en este caso se ha demostrado que da mayor visibilidad a la producción científica española, la cual se sustenta en títulos como Atención Primaria, Semergen, FMC y MEDIFAM.
De los tres enfoques utilizados para evaluar la producción (descriptores, títulos de revista y afiliación), el basado en el lugar de trabajo resultó ser el más eficaz al ofrecer una visión más exhaustiva y representativa de la producción científica. No obstante, todos presentan limitaciones, por lo que sería recomendable crear un repositorio específico de la producción científica nacional en AP que reduzca la dispersión y mejore la visibilidad de los trabajos publicados. Esta iniciativa facilitaría investigaciones futuras más completas y contribuiría a una mayor internacionalización de la investigación española en AP, permitiendo a las y los investigadores influir en políticas y prácticas basadas en evidencia a nivel global.
