Introducción
El cáncer testicular se presenta generalmente como una masa testicular escrotal unilateral detectada por el paciente, y solo en un 27% puede aparecer dolor escrotal1. Representa el 1% de las neoplasias adultas y el 5% de los tumores urológicos, con 3-10 nuevos casos por cada 100.000 hombres/año. Su mortalidad es muy baja, considerándose un modelo de neoplasia curable, con tasas de supervivencia a los 5 años del 95%2.
Su etiología no está clara. Se sospecha que su origen es intraútero3. Los factores de riesgo asociados son la criptorquidia y la historia previa de tumor de células germinales en el testículo contralateral (5% de los casos)2.
Caso clínico
Presentamos el caso de un hombre de 40 años que consulta por persistencia de molestias testiculares tras un episodio de orquiepididimitis derecha aguda.
Respecto a sus antecedentes personales, no presenta alergias, ni factores de riesgo cardiovascular, ni consumo de tóxicos, ni tratamiento farmacológico habitual. En cuanto al enfoque familiar y comunitario, vive con su mujer y dos hijos menores de 3 años, con un adecuado apoyo sociofamiliar.
Dos meses más tarde del proceso agudo, acude a consulta por aumento de tamaño de testículo derecho, con molestias que relaciona con la fase de resolución del episodio de orquiepididimitis. Se realiza una entrevista clínica exhaustiva en la que el paciente no refiere dolor testicular intenso, secreción uretral, fiebre, lesiones dermatológicas ni sintomatología de la esfera sexual.
En la exploración física, presenta un buen estado general, adecuada hidratación, coloración y perfusión. La auscultación cardíaca es rítmica, sin soplos y sin alteraciones en la auscultación pulmonar. El abdomen es blando y depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes sin palpación de masas ni organomegalias. Se palpa testículo izquierdo en bolsa escrotal y, a nivel testicular derecho, aumento de tamaño con tumoración de consistencia dura de aproximadamente 5 x 4 cm, sin adenopatías locorregionales y técnica de transiluminación con resultado negativo. Resto de la exploración física anodina.
Ante la sintomatología del paciente y la presencia de datos de alarma (tumoración indolora con transiluminación negativa), se extrae analítica sanguínea en la que destacan proteína C reactiva (PCR) 90,8 mg/L [0-0,5], lactato deshidrogenasa (LDH) 1.286 U/L [219-439], leucocitos 9460 µl, con uroanálisis sin alteraciones patológicas. La ecografía testicular (figura 1) muestra una tumoración sólida heterogénea e hipoecoica en testículo derecho ocupando la práctica totalidad del parénquima de 7 x 5 cm asociando áreas quísticas y necróticas en su interior y aumento de vascularización Doppler.
Se comenta telefónicamente con urología por sospecha de malignidad y se completa el estudio con hormona gonadotropina coriónica humana (bHCG) 31 mUI/mL (0-10), alfa-fetoproteína (AFP) 0,9 ng/mL (<10), radiografía de tórax y tomografía computarizada (TC) axial sin alteraciones significativas. A las 2 semanas, se hizo una orquiectomía radical derecha, completando el diagnóstico por la anatomía patológica de seminoma de tipo clásico limitado al testículo derecho, y tras el estudio de extensión con TC TAP, estadio IA (pT1b, N0, M0), el paciente recibió tratamiento quimioterápico adyuvante.
Discusión
El cáncer testicular representa el 5% de los tumores urológicos. Su incidencia ha aumentado durante las últimas décadas, especialmente en los países industrializados. El 80% de los casos aparecen en hombres menores de 45 años, con un pico de incidencia máxima a los 25-35 años (50% de los casos); sin embargo, su mortalidad es muy baja2.
En el momento del diagnóstico, el 1-2% de los casos son bilaterales y la histología predominante son los tumores de células germinales (TCG) (90-95% de los casos). La mayoría de los tumores de células germinales pospuberales malignos se originan a partir de una neoplasia de células germinales in situ (GCNIS). Se subdividen clínica e histológicamente en seminomas y no seminomas, los últimos comprenden elementos somáticos y extraembrionarios de carcinoma embrionario, saco vitelino, coriocarcinoma y teratoma.
El dolor testicular abarca un gran amplio abanico de posibilidades diagnósticas, siendo en ocasiones un motivo urgente de consulta4. En los casos como el nuestro que consultan por masa escrotal o dolor, es indispensable hacer una amplia historia clínica y una exploración física que incluya el abdomen, la región inguinal, el pene y el escroto, junto con el uso de la transiluminación. Debemos plantearnos un diagnóstico diferencial con varicocele, hidrocele, quiste de epidídimo y patología tumoral (tabla 1)2,5.
Los datos de alarma que nos harían derivar una masa escrotal a urgencias de urología son: masa indolora y progresiva, que se acompaña o no de adenopatías inguinales y que presenta transiluminación negativa junto, si es posible, con ecografía testicular y datos analíticos de sospecha de neoplasia testicular3. En este caso, el paciente presentaba una masa indolora y dura a la palpación, con transiluminación negativa, así como elevación de LDH, lo que nos hizo plantearnos que la etiología de la masa fuese tumoral, sospecha que confirmamos tras hacer las pruebas complementarias y tener el resultado de la anatomía patológica.
El seminoma es el tumor más frecuente de los TGC y de los tumores testiculares en su totalidad. Es poco habitual la positividad de algún marcador tumoral (<20%) en contraste con los TCGNS, con un aumento de estos en torno al 80%3. En cuanto a los distintos marcadores tumorales, se caracterizan por no positivizar nunca AFP, llegando a hacerlo en el caso de la bHCG en torno a un 20%. La presencia de una elevación de LDH nos indicaría un volumen tumoral elevado, con una gran actividad de lisis celular, por lo cual se relaciona su aumento con neoplasias testiculares en estadio avanzado2.
Un 75-80% de los pacientes que presentan seminoma se diagnosticaron en estadio 1 (tumor limitado al teste o escroto sin afectación vascular ni invasión linfática)3, presentando una tasa de supervivencia del 99%, con independencia de la estrategia de tratamiento elegida2,3.
Tras el estudio de extensión, el abordaje terapéutico engloba la intervención quirúrgica y valorar posteriormente diferentes vías de tratamiento, entre las que destacan la vigilancia activa y la quimioterapia adyuvante mediante una tanda de carboplatino2, que presenta menor toxicidad que la radioterapia y la misma efectividad que esta para reducir las recaídas3.
Por tanto, es importante que el médico/médica de familia haga una buena exploración física ante una masa testicular, ya que solo con ella podemos discernir entre patología maligna y benigna. Resaltamos el valor de explicar a los pacientes la patología que presentan, así como la evolución clínica esperable (como hemos visto, inicialmente nuestro paciente presentó una patología infecciosa aguda y la persistencia de síntomas le hizo consultar de nuevo). La longitudinalidad en las consultas de Medicina Familiar facilita detectar los datos de alarma gracias al seguimiento clínico que reciben los pacientes.
Agradecimiento
Se obtuvo el consentimiento escrito del paciente para la publicación del manuscrito.
