INTRODUCCIÓN
La infección persistente por tipos de alto riesgo del virus del papiloma humano (VPH) está estrechamente asociada al cáncer cervicouterino (CCU). La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda programas de vacunación contra el VPH en países donde la prevención del CCU sea una prioridad de salud pública1. La vacunación parece reducir la prevalencia de infecciones y las anomalías cervicouterinas de alto grado, con inducción comunitaria de protección2. Pero aún quedan controversias debido al uso de variables subrogadas para valorar la reducción del CCU y la evaluación incompleta de los eventos adversos3.
En el año 2007 se inició la vacunación sistemática del VPH en España en la cohorte de mujeres de 11-14 años4. La tasa nacional de cobertura alcanzada en 2018 es cercana al 73%, pero con gran disparidad entre comunidades autónomas5. La cobertura en Andalucía es inferior (por debajo del 60%), desconociéndose la participación de adolescentes que se encuentran en riesgo de exclusión social, con distintas tasas en los estudios consultados debido a las diferencias en los servicios sanitarios y las creencias de la población6-8.
Por ello, el presente trabajo tiene como objetivo conocer la relación de las diferentes tasas de vacunación contra el VPH con la estrategia vacunal empleada y la presencia de riesgo de exclusión social en la población susceptible de ser vacunada.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo transversal mediante auditoría de los registros de vacunación contra el VPH. Se revisan los registros de las historias clínicas digitales de adolescentes pertenecientes a cuatro zonas básicas de salud de Jaén capital que incluyen zonas necesitadas de transformación social (ZNTS). Se trata de zonas específicas, delimitadas por calles y barrios, donde sus habitantes se encuentran en riesgo de exclusión social por criterios de déficit de infraestructuras y viviendas, desintegración social, alto nivel de desempleo y fracaso escolar elevado9.
Se seleccionan aquellas adolescentes susceptibles por edad de ser vacunadas en los años 2015 a 2018 según el Plan Vacunal de Andalucía. Se realizó una vacunación en colegios en 2015 y 2016, y en centros de salud en 2017 y 2018. Se incluyeron en la campaña de vacunación a adolescentes de cuarto de ESO entre 2015 y 2017 (14-16 años) con 2-3 dosis de Cervarix©, y de primero de ESO en 2017 y 2018 (12-13 años) con 2 dosis de Gardasil©. El registro de la vacunación cuenta con un módulo específico en la historia de salud clínica y es de obligado registro para enfermería. Se estima un tamaño de muestra de 363 adolescentes (520 adolescentes susceptibles de ser vacunadas, nivel de confianza 95%, precisión 3%, cobertura vacunal en Andalucía del 60% y 5% pérdidas)5. Se realiza un muestro aleatorio simple por conglomerados, con igual proporción de pacientes reclutadas por año y por centro de salud.
Se calculan la tasa de acceso (adolescentes captadas para la vacunación contra el VPH), la tasa de cobertura (adolescentes que completaron sus esquemas de vacunación para el VPH) y la tasa de deserción (adolescentes captadas y con primera dosis puesta, pero que no completaron su esquema de vacunación), utilizando como denominador la población total reclutada susceptible de ser vacunada. Las variables independientes son edad, año de la vacunación, marca y dosis de vacunas, lugar de vacunación (instituto o centro de salud) y pertenencia a zona necesitada de transformación social (ZNTS).
Se calculan porcentajes e intervalos de confianza del 95% (IC 95%), análisis bivariante para valorar la importancia de vivir en ZNTS empleando pruebas de X2 y t de Student, y análisis multivariante mediante regresión logística binaria por pasos hacia atrás de Wald (bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow). El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de Jaén, no precisando consentimiento informado al ejercer tareas clínicas todos los investigadores.
RESULTADOS
Se valoran 366 adolescentes de 12-16 años (media de edad 14,6 ± 1,1 años, 43% en ZNTS). 212 menores son vacunadas en el colegio (57,9%), y las restantes 154, en el centro de salud (42,1%). Se utilizan las marcas Gardasil© (63%) y Cervarix© (37%). En la figura 1 se muestran las tasas de vacunación totales. La tasa de acceso es del 85,5% (IC 95%: 81,6-88,9%) y la tasa de cobertura del 77,6% (IC 95%: 73,3-81,9%). En las ZNTS, las tasas de acceso (81,4% con IC 95%: 75,5-87,6%) y de cobertura (75% con IC 95% [67,7%; 81,3%]) son inferiores a las tasas de las zonas sin riesgo social (figura 1, p < 0,05 test X2). La tasa de deserción es del 9,3% (IC 95%: 6,3-12,3%), siendo inferior en adolescentes de ZNTS (9,2% con IC 95%: 4,5-13,4%) frente a mujeres de otras zonas, y en la vacunación en el colegio (0,6% con IC 95%: 0,25-0,88%) frente a la vacunación en centros de salud (figura 1, p < 0,001 test X2).
En la figura 2 se muestra la evolución anual de las tasas de vacunación, con un aumento progresivo en las tasas de acceso y deserción (p < 0,001 test X2), junto a porcentajes irregulares en la tasa de cobertura. No se encuentran diferencias significativas entre las diferentes tasas estudiadas por año, independientemente del tipo de estrategia vacunal y de la pertenencia o no a ZNTS.
En la tabla 1 se presentan los modelos finales obtenidos mediante regresión logística. Vivir en zona de transformación social se relaciona con mayor riesgo de no completar la vacunación (OR: 1,8), pero no influye en la tasa de acceso ni de cobertura. La vacunación en el centro de salud se relaciona una mayor tasa de cobertura (OR: 12,7), pero también de deserción (OR: 75,6). Las tasas de acceso (OR: 6,1) y cobertura (OR: 1,4) mejoran por cada año de edad que cumple la adolescente. La marca de vacuna y el número de dosis no tienen relación con las tasas estudiadas.
DISCUSIÓN
Los principales resultados muestran una evolución irregular de la tasa de cobertura debido a un aumento de la tasa de acceso junto a un incremento de la tasa de deserción. La vacunación en centro de salud se relaciona con una mayor tasa de cobertura, aunque aparejada con una mayor tasa de deserción frente a la vacunación en los colegios. Otros países optan por vacunar en los colegios con resultados muy positivos10, aunque parece que el éxito de la estrategia vacunal está supeditada a otras barreras más importantes que frenan la tasa de cobertura, como son el coste de la vacuna, la elección de la estrategia y la información que posea la población10,11. La vacunación es gratuita en todo el Sistema Sanitario Español, lo que contribuye a obtener mejores tasas de cobertura frente a países donde las propias familias deben afrontar su coste económico10,11. Tampoco el tipo de vacuna ni el número de dosis influye en la cobertura, habiendo demostrado una efectividad similar en la prevención del CCU1.
Pese a los cambios anuales, se aprecia en general un incremento de la tasa de cobertura superior a otros países5,7,12. Sin embargo, no siempre una buena cobertura general se reparte por igual entre diferentes colectivos sociales6,13. Los resultados muestran peor tasa de acceso y mayor riesgo de deserción en adolescentes en riesgo social, aunque con una cobertura similar a la población general. Existen discrepancias con otros estudios debido a las características particulares de las menores en riesgo social8,13. En algunos estudios, la cobertura en estas zonas de pobreza puede ser incluso superior a otras zonas por el uso de estrategias de captación activa6,12. Ello evitaría las barreras que suponen la poca accesibilidad al sistema sanitario, la falta de información y las actitudes negativas en el entorno familiar contra la vacuna del VPH12.
Los datos obtenidos pueden tener un sesgo de información al depender de los datos registrados en las historias clínicas y de la variabilidad en la forma de desarrollar la vacunación en cada centro de salud. El registro obligatorio único y la adopción de estrategias comunes en todo el servicio de salud permitirían una adecuada comparabilidad poblacional de los resultados, aunque limitada al ser un estudio descriptivo. Por otra parte, no se han explorado las creencias de la población ni la información de la que disponen sobre sus beneficios y problemas, fundamentales en la aceptación de esta vacuna11,14,15. Hay que tener en cuenta que los progenitores citan a los profesionales de salud como uno de los factores más importantes en su decisión de vacunar a sus hijos11,15, por lo que la transparencia en la comunicación con las familias y el respeto a su autonomía para decidir parecen esenciales en este aspecto.
La mejora de la tasa de vacunación contra el VPH en ZNTS, similar a la de adolescentes de otras zonas, precisa de un mayor estudio para conocer el papel de la captación y del seguimiento activos para evitar la administración incompleta de las dosis7,8. También sería preciso estudiar el papel de la educación sanitaria sobre los comportamientos de riesgo para la infección por VPH1 que incluya información comprensible y personalizada a familias y mujeres adolescentes promocionando la vacunación, teniendo en cuenta las necesidades específicas de las poblaciones más desfavorecidas socialmente6,13-15.
AGRADECIMIENTOS
A M.ª Carmen Rosa Garrido, metodóloga de la Fundación de Investigación Biosanitaria Alejandro Otero de Jaén, por su ayuda metodológica.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
FINANCIACIÓN
Este artículo se ha realizado con la beca de investigación Isabel Fernández, de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (Referencia 156/17), obtenida en 2017.
