Los vínculos entre la soledad o el aislamiento social y la salud son frecuentes, y de graves consecuencias para la salud. Es habitual utilizar ambos términos indistintamente, sin embargo, la soledad es una percepción subjetiva negativa, «sentir ausencia de red social», mientras que el aislamiento social implica falta objetiva de interacción con otras personas y es, por tanto, cuantificable1-5. Tienen en común, soledad y aislamiento social, que para ser identificadas no es suficiente el censo municipal de viviendas unipersonales. Sentirse solo o no tener relación con otros no es sinónimo de vivir solo5 y hay que utilizar alguna de las escalas disponibles.
En los países occidentales la soledad tiene una prevalencia de 24-40% en personas mayores de 65 años y aumenta con la edad1-3,6,7, por tanto, nos enfrentamos a una epidemia de soledad que puede afectar a personas de cualquier edad y a miembros de cualquier comunidad2,8,9. Un auténtico problema de salud pública con consecuencias emocionales, mentales, sociales y en la salud física. En estos países, soledad y aislamiento social son factores de riesgo de mortalidad prematura en magnitud similar a tabaquismo y obesidad, y de aumento en el uso de servicios sanitarios y sociales en las personas más mayores, independientemente de su estado de salud3,7, 10-15, y son determinantes sociales que se asocian a mayor mortalidad por todas las causas10,13, especialmente por enfermedad mental y cardiovascular1,2,4,6,7,16.
Se han descrito como factores predisponentes para la soledad o el aislamiento la viudez, soltería, vivir solo, tendencia a la vida solitaria o baja calidad de las relaciones sociales, la edad avanzada, poca cultura y recursos económicos bajos. También se asocia a depender de otros para las actividades de la vida diaria (AVD), a no colaborar en la cohesión social y no disfrutar de espacios públicos.
Son más vulnerables las mujeres, quienes refieren peor salud subjetiva o limitaciones funcionales6,7,17.
La soledad se relaciona con problemas de salud mental como depresión, baja autoestima, ansiedad, estrés, psicosis, demencia incipiente, trastornos del sueño y pensamientos suicidas en adultos mayores8,16. La propia enfermedad en sí misma es un escenario común para sentir la soledad, y apenas es explorada en enfermedades oncológicas y en otras crónicas como las cardiovasculares o las degenerativas. De hecho, los primeros resultados de estudios sobre los efectos de la soledad se remontan a 1980, y a pesar del impacto que tiene sobre la calidad de vida y de su fuerte asociación con resultados en salud, la evaluación de la soledad y el aislamiento como determinantes sociales no se ha integrado en la atención médica3,7, por este motivo algunos autores demandan la estandarización de un elemento de medida sencillo y bien aceptado e intervenciones con muestras y seguimiento adecuadas18.
El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia de la soledad y el aislamiento social en la población mayor de 65 años de la ciudad de Ourense e identificar los factores asociados para diseñar una estrategia de intervención.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal de base poblacional mediante encuesta OARS-MFAQ (Olders American Resource and Services Multidimensional Functional Assessment Questionnaire)19, validada al castellano en el año 199319,20 y la validada al gallego en 199421, a una muestra aleatoria representativa de la población mayor de 65 años de la ciudad de Ourense. La selección fue aleatoria y representativa del padrón municipal y la base de Tarxeta Sanitaria del Servicio Galego de Saúde durante el año 2010. Del padrón se seleccionaron las personas, volcando individualmente sus datos en la base de Tarxeta Sanitaria, y así se obtuvieron dirección y teléfonos de contacto, y combinando ambas bases se pudo llegar a personas no empadronadas que figuran como «desplazadas» en Tarxeta Sanitaria. Contamos con ayuda de los profesionales sanitarios y no sanitarios de los centros de salud de la ciudad. Mediante carteo se les informó del estudio y la cita se concertó telefónicamente. Se incluyó a personas de edad igual o mayor a 65 años, residentes en Ourense, no institucionalizadas y que dieron consentimiento para participar. Se excluyó a aquellas que se negaron, que tenían alguna incapacidad para responder a la encuesta, cuando no pudieron ser localizados tras tres intentos telefónicos o si estaban fuera de la ciudad. Las renuncias y exclusiones fueron reemplazadas en los listados por personas de la misma edad. Las entrevistas se hicieron en sus domicilios entre junio de 2010 y junio de 2011.
Para valorar la percepción de soledad se preguntó «¿Se encuentra usted sola/solo?», que tenía cuatro posibles respuestas: siempre, a menudo, casi nunca, nunca. Para su análisis, estas respuestas fueron agrupadas bajo dos lemas: «soledad» (siempre y habitualmente) y «no soledad» (casi nunca y nunca). En la bibliografía consultada, esta única pregunta se utiliza en estudios poblacionales por ser bien aceptada por las personas encuestadas; además es una medida fácil de utilizar y se adapta bien a grupos de mayor edad. No obstante, no da información sobre la carga de soledad, sobre sus causas o sus consecuencias7,22,23. La escala OARS la incluye en el apartado «Recursos sociales», donde, además, hay otras preguntas que sirven para determinar los contactos sociales del entrevistado y que se incluyeron como recursos sociales. Para determinar el aislamiento social se agruparon «vivir sola/solo» y «tener menos de un contacto presencial o telefónico a la semana».
De la escala OARS se tomaron las variables descriptivas sexo, edad, estudios (ninguno, elementales, medio-superiores), y sobre cinco dimensiones: recursos sociales (gente que conoce como para visitarla o pasar un rato, veces que habla por teléfono, si se encuentra solo, si alguien le podría cuidar); recursos económicos (ingresos y percepción de gastos); salud mental (deterioro cognitivo valorado por puntuación ≥ 5 en el test de Pfeiffer-SPMSQ, y depresión al puntuar ≥ 5 en el SPES-Short Psychiatric Evaluation Schedule); salud física (visitas médicas y de enfermería, déficits sensoriales, uso de prótesis, autopercepción de salud, incontinencia); capacidad para llevar a cabo ABVD y AIVD. En cada dimensión, la información obtenida se resume en una escala de 6 puntos, donde los valores oscilan entre 1 (nivel de funcionamiento excelente) y 6 (nivel de funcionamiento totalmente deteriorado). El tiempo total de administración de la escala es de 1 hora 45 minutos. La información se obtuvo en el hogar mediante entrevista personal con el sujeto y un informante. Las encuestas fueron realizadas por un único psicólogo entrenado a tal efecto, financiado gracias a la beca con la que se sostuvo el estudio.
Se precisa una muestra aleatoria de 486 personas para estimar un porcentaje de soledad del 35%, con una confianza del 99% y una precisión del 6%, contando con 15% de pérdidas en una población igual o mayor de 65 años de 27.000 habitantes.
Análisis estadístico de los datos. Inicialmente, se realizó un análisis descriptivo. Para determinar la posible asociación entre variables cualitativas, se utilizó el estadístico chi-cuadrado o exacto de Fisher. La comparación de valores medios se determinó con la prueba Student si la variable numérica seguía una distribución normal; en otros casos se aplicaba el test no-paramétrico U de Mann-Whitney. La normalidad de las variables se comprobó previamente con la prueba de Kolgomorov Smirnov. La regresión logística se construyó teniendo en cuenta la significación en el análisis univariante y el papel de determinados factores descritos en la literatura. En todos los análisis se consideraron estadísticamente significativas las diferencias con p < 0,05. Los análisis se hicieron utilizando SPSS 22.0, Epidat 4.2 y el software libre R (http://www.r-project.org).
Consideraciones éticas. Este trabajo ha contado con la autorización del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia, código 2008/287. Cumplió en todo momento la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y las recomendaciones de la Agencia Europea de Medicamentos, así como con la legislación vigente en materia de investigación clínica.
RESULTADOS
Se han entrevistado a 572 personas mayores de 65 años en la ciudad de Ourense seleccionadas aleatoriamente. Son mujeres el 60,1% (intervalo de confianza [IC] 95%: 56,0-64,2) con una edad media de 79 años (DE: 6,79), siendo mayores de 85 años el 20,1% (IC 95%: 16,7-23,4%). El 42,5% (IC 95%: 38,3-46,5%) se encontraba solo o sola para hacer la entrevista. La tabla 1 muestra las características sociodemográficas y los recursos sociales de la población analizada.
La prevalencia de soledad declarada en base a la pregunta «¿Se encuentra usted sola/solo?» es del 32,7% (IC 95%: 28,8-36,7%). Viven solas el 17% (IC 95%: 13,8-20,1%) de las personas entrevistadas; el 18,9% (IC 95%:15,5-22,3%) no tiene contacto presencial con nadie a la semana; el 8,6% (IC 95%: 6,2-10,9%) no habla semanalmente por teléfono; el aislamiento social definido por vivir sola/solo y carecer de contactos presenciales o telefónicos afecta a un 1,4% (IC 95%: 0,3-2,4%).
Se observaron diferencias significativas (p < 0,0001) entre quienes manifestaron soledad y quienes no respecto al sexo (ser mujer), y se observó menor nivel de estudios, vivir sola/solo, viudez o divorciados entre quienes tienen un círculo social más estrecho y una pensión más baja, como refleja la tabla 2.
El sentimiento de soledad es casi el doble en el intervalo de 75 a 85 años (51,2%) (IC 95%: 40,0-62,3%), siendo casi similares en el intervalo de 65 a 75 años, que es del 23,3% (IC 95%: 13,7-32,7%) y de los mayores de 85 años del 25,6% (IC 95%: 15,7-35,3%) (p = 0,262). Las mujeres tienen una pensión más baja en todos los casos.
Encontramos asociación estadísticamente significativa en el análisis bivariante entre el sentimiento de soledad con depresión (p < 0,0001), pérdida de visión (p = 0,001), uso de bastón (p = 0,005) o muletas (p = 0,009), recibir tratamiento con psicofármacos (p < 0,0001), la dependencia para las AVD (p < 0,0001) y la necesidad de mejoras en la vivienda (p = 0,012). Por el contrario, la práctica de ejercicio físico de forma regular (p < 0.0001) y no necesitar ayuda para cocinar (p < 0,005) presentan una relación significativa a no tener sensación de soledad, como detallamos en la tabla 3.
Al observar las escalas de recursos sociales, económicos, salud mental, salud física y dependencia, vemos que a peor puntuación en estos aspectos más soledad sufren las personas, siendo significativa en todos ellos (p < 0,0001), como reflejamos en la tabla 4.
Sí encontramos que el sentimiento de soledad incrementa por 6 el riesgo de aislamiento social (3,2% frente a 0,5%, p = 0,017).
Al realizar el análisis multivariante, encontramos que la probabilidad del sentimiento de soledad se incrementa de forma significativa 3,4 veces en las personas que tienen depresión, 2 veces en las que no llevan a cabo regularmente alguna actividad física, 1,6 veces en las que son dependientes para las AVD y 2,1 veces en las que reciben tratamiento por problemas familiares o personales, nerviosos o emocionales en los últimos 6 meses (tabla 5).
DISCUSIÓN
En este trabajo de base aleatoria poblacional, contamos con una muestra amplia y representativa de la población mayor de 65 años. Detectamos que casi un tercio de las personas mayores de 65 años de esta ciudad sufren de soledad, en proporción similar a la encontrada en otros trabajos1,2,6,7. El aislamiento social es menor16.
Gracias a la longitudinalidad y continuidad asistencial, los médicos y médicas de familia construyen un plan de salud a largo plazo con sus pacientes. Las personas mayores que se sienten solas consideran confidentes a sus especialistas en Medicina Familiar, cuya responsabilidad es escuchar las necesidades de sus pacientes y poner en contacto a estas personas con quienes les puedan ayudar7,10,12. El 75% de médicas y médicos de familia y hasta 1 de cada 10 médicos y médicas de hospital estiman que han atendido a 1-5 personas diarias con soledad23. No solo hay que hacer estimaciones, abordar la soledad implica identificarla, preguntar a quienes acuden a consulta si se sienten solos1 y fomentar este registro en la historia clínica. Además, es necesario identificar la causa y a la vez conocer recursos disponibles en la comunidad que favorezcan las interacciones sociales.
En el contexto de patologías crónicas, se han desarrollado distintos modelos con mayor o menor implicación de la esfera comunitaria, pero se ha descuidado la soledad como factor de riesgo social y de salud1,7,24 Este estudio confirma que hay variables que ayudan a identificar a personas en riesgo de soledad y aislamiento. La mayoría son sociales, como la viudedad, bajas pensiones, círculo reducido de relaciones, barreras arquitectónicas o dependencia, pero también se debe a variables de salud: enfermedad mental, incontinencia, pérdida de visión y audición, y uso de dispositivos para caminar.
Igual que se aborda el estilo de vida en la consulta clínica, se deben abordar las relaciones sociales. El hecho de que haya limitada efectividad de las intervenciones disponibles sobre este determinante de salud no justifica cribados sistemáticos, pero su alta prevalencia en la población anciana sí que justifica realizar un cribado oportunista y, sobre todo, promover intervenciones comunitarias1,12,16.
La sensación de soledad es mayor en mujeres, y se asocia al estado civil, en particular a la viudedad1,3,6,7,9,12,16,25,26; sin embargo, a la hora de hacer el cribado en la práctica diaria, debemos tener en cuenta que el matrimonio no protege de la soledad, uno se puede sentir sola o solo y vivir en pareja, y en nuestro trabajo, como en otros, la mayor parte de las personas entrevistadas estaban casadas1,3,5,6,14. Por el contrario, son factores protectores el mayor nivel cultural, una buena autopercepción de la salud, hogares con varios convivientes, la integración social, el número de contactos sociales y de confidentes, el ejercicio físico, las pensiones más altas, así como la sensación de seguridad6,12. Dada la prevalencia de este determinante y los efectos significativos en la salud, no es aceptable ignorar la soledad, es hora de registrarla y empezar a trabajar en soluciones significativas1.
Además de desigualdad de género y de cultura, hay otras causas asociadas a este factor de riesgo social, como la económica. En el estudio de Nyqvist se analiza la influencia del sistema de bienestar en Europa en la integración social y la sensación de soledad. Los regímenes más igualitarios y redistributivos no solo brindan más transferencias de ingresos, lo que reduce la pobreza, sino que también favorecen el acceso a los servicios sociales para las personas mayores, lo que puede suponer una diferencia en el bienestar6.
Se confirma el vínculo soledad-depresión y se debe tener precaución porque, como dice Victor et al.22, se tiende a ocultar la soledad bajo los síntomas depresivos, sin reconocer que se trata de un riesgo social que va más allá de la enfermedad. Existe asociación también con una autopercepción de mala salud global, por eso los objetivos básicos en promoción de la salud de la persona adulta mayor deben incluir las redes sociales, además de la capacidad funcional y el autocuidado16,24,27-29.
Como en el resto de los estudios, la sensación de soledad y el riesgo de aislamiento social van totalmente de la mano1. Ambas situaciones pueden estar condicionadas por la presencia de barreras arquitectónicas en la vivienda y afectar a las relaciones sociales. En nuestro trabajo se observa asociación significativa con la necesidad de ayudas para habitabilidad en la vivienda, y esta asociación está también presente en otros estudios1,11. Sobre este punto también se puede intervenir, como demuestran iniciativas como la actividad Baixem al Carrer, en la que las personas participantes mejoraron su percepción de salud al poder bajar a la calle con ayudas en edificios que no tenían ascensor11. Por tanto, no solo características personales sino también del vecindario afectan a la soledad de las personas. Si averiguamos cuáles pueden explicar el uso del espacio de los residentes más mayores que se mueven en radios de acción más limitados, podremos aumentar el bienestar y reducir y prevenir la soledad. En los últimos años, los espacios públicos parecen haber disminuido en número y calidad, especialmente en áreas con alta densidad de población; sin embargo, es previsible que en los próximos años, al incrementarse la esperanza de vida y haber más personas mayores viviendo en núcleos grandes de población, haya un aumento de la demanda urbanística de alta calidad, por lo que es necesaria una estrategia que promueva la satisfacción con la vida y disminuya la soledad de los ciudadanos11,16,17. Se deben tener en cuenta también las características de movilidad, los flujos, el uso del transporte, la distancia a los espacios públicos, los espacios verdes que aumentan las oportunidades para participar e interactuar con otros17, etc. Según Bergefourt, las personas que viven en entornos verdes, en general, son más positivas sobre la salud autopercibida y se sienten menos solas que las personas que viven más lejos de ellos, y este efecto es aún más fuerte entre quienes pasan más tiempo en casa. La percepción de soledad y el aislamiento social están asociados1,2,4,17, y para abordarlos, los sistemas de atención social se deben adaptar a los entornos físicos y sociales, con el fin de dar apoyo a la ciudadanía que se siente sola y en riesgo de sufrir una calidad de vida subóptima9,24.
Las personas mayores que participan en actividades sociales del vecindario están más satisfechas con su vida29. Sentir apego al vecindario invita a las personas a participar activamente en el espacio público y a tener interacciones sociales. Por eso se sienten menos solas que las personas sin ese apego17. Esto sucede especialmente entre los grupos más vulnerables. Los espacios públicos donde las personas pueden reunirse y familiarizarse con el vecindario estimulan la cohesión social. Entre las personas mayores, la accesibilidad a esos espacios les permite mantenerse independientes17.
A nivel mundial, la preocupación por las cifras de la soledad y sus consecuencias, especialmente entre las personas adultas mayores, es creciente. En 2018, en el Reino Unido se lanzó una estrategia de soledad y se nombró al primer ministro para la soledad en el mundo. En Estados Unidos establecieron un comité especial para examinar el problema. El grupo de Fried, en su editorial en Lancet 2018, es crítico con la heterogeneidad en las escalas de medida de soledad, el diseño de los estudios, las muestras pequeñas que se utilizan y el seguimiento breve en las intervenciones, y señala que dentro de este contexto hay demasiado voluntarismo y programas con inadecuados niveles de evidencia empírica15,18,30.
Como conclusiones de nuestro estudio, encontramos que la soledad es un condicionante prevalente de salud en personas mayores no institucionalizadas y que existen desigualdades que reflejan la importancia de los factores sociales en la salud de las personas. La depresión, el sedentarismo, ser dependiente en ABVD o estar en seguimiento por problemas emocionales son factores independientes asociados a la sensación de soledad. Por tanto, sería importante que el conjunto de profesionales de Atención Primaria detectase la necesidad de reconocer el entorno más amplio en el que operan los sistemas de salud y el abordaje mediante actividades comunitarias.
Limitaciones. La principal limitación es que este trabajo ha sido realizado hace 10 años, pero consideramos que los resultados son extrapolables a los previos a la pandemia y que, por tanto, son útiles para establecer comparaciones en futuros estudios poblacionales.
Posibles investigaciones. Sería interesante valorar esta situación en el contexto actual de la pandemia COVID, así como potenciar la identificación de soledad en las consultas de Atención Primaria y trabajar con la comunidad para afrontarla.
AGRADECIMIENTOS
A todas las personas que participaron, nos abrieron su casa y su alma. A Teresa Seoane por su análisis estadístico.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este trabajo ha contado con la autorización del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia, código 2008/287. Cumplió en todo momento la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y las recomendaciones de la Agencia Europea de los Medicamentos, así como la legislación vigente en materia de investigación clínica.
FINANCIACIÓN
Beca de la Consellería de Sanidade, Xunta de Galicia, PS08/50. Las autoras y autores declaran no tener conflictos de interés laboral, económico, moral o de investigación.
