Introducción
En 2018, el ictus y la CI fueron la causa del 28,3% de las defunciones en España1. Los pacientes con diagnóstico de CI tienen mayor probabilidad de un nuevo evento isquémico en los siguientes 12 meses2 y una mortalidad del 17% por todas las causas en ese período3. Otras consecuencias de la CI son la predisposición a sufrir insuficiencia cardíaca (IC) con disfunción ventricular: un 1,4% en el primer año y un 0,3% tras el primer año de diagnóstico4.
Para evitar futuros ECV es importante mantener un control óptimo de los FRCVM: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), tabaco, dislipemia, sedentarismo y sobrepeso5. Según las guías clínicas, el seguimiento de los FRCVM en prevención secundaria para la CI debe alcanzar unos objetivos según las distintas comorbilidades (tabla 1), la indicación sobre cuándo hacer estos controles varía mucho en las guías clínicas y se reconoce que existe una falta de evidencia científica en este sentido. A pesar de ello, todas las guías coinciden en que se debe hacer ejercicio moderado durante 30-60 minutos a diario6,7, un estricto control de peso, evitar el tabaco, conseguir un control de la TA (< 130-140/80-90 mmHg)6,8 y seguir una dieta variada mediterránea3. Por tanto, para evitar nuevos ECV en pacientes con CI, se precisa el ajuste de los diferentes FRCVM en su conjunto.
Conseguir los objetivos de control no es sencillo. En una revisión sistemática se observó que el 9% de pacientes con medicación para ECV tenía una adherencia terapéutica inadecuada a los 3,5 años, y esto se asociaba de forma independiente a un aumento de ECV10. Por el contrario, los pacientes que acuden a controles analíticos y exploratorios regularmente tienen mejor pronóstico11,12. Así pues, para un buen control de los FRCVM, se requiere una adecuada adherencia terapéutica, siendo muy relevante la relación médico-paciente (se ha documentado una disminución de la mortalidad por ECV, enfermedad respiratoria y cáncer en un 0,9-1,4% en aquellos casos con una buena relación). Por todo ello, la Atención Primaria (AP) tiene un papel fundamental en el seguimiento de estos pacientes, dada su capacidad de mantener la longitudinalidad asistencial a la población general13.
Desde marzo de 2020 se han vivido seis olas de la COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2. En el caso de España, la afectación de la población por este virus fue elevada, habiéndose documentado una seroprevalencia global del 5%. La Comunidad de Madrid fue una de las regiones más afectadas por la primera ola, donde la seroprevalencia alcanzó el 11% en junio de 202014.
Para abordar el volumen asistencial durante la primera ola, en la Comunidad de Madrid se llevaron a cabo múltiples medidas. Por una parte, se redistribuyeron a los profesionales sanitarios, hasta 1.000 sanitarios de AP, a hospitales de campaña. También se fomentaron las visitas telefónicas para disminuir el riesgo de contagio y se pospuso el seguimiento de los procesos crónicos15. Asimismo, se ha descrito en algunos casos el sentimiento de miedo a acudir a las consultas cuando ya se recuperó la consulta presencial16.
Por ello, el objetivo de este estudio es describir el seguimiento de los FRCVM y la aparición de ECV en pacientes con CI de un centro de salud en una zona de alta incidencia de infección por SARS-CoV-2.
Material y métodos
Diseño y emplazamiento. Estudio observacional descriptivo ambispectivo de una cohorte (del 13/3/2020 al 13/3/2021). Los pacientes pertenecían al Centro de Salud de Federica Montseny (Comunidad de Madrid).
Población de estudio. Pacientes > 18 años con diagnóstico de CI anterior a 2020 código CIAP K74, K75 y K76, y que se hubieran realizado AS en el centro de salud en 2019. En la figura 1 se puede observar el diagrama de flujo.
Variables. Se recogieron de la historia clínica electrónica: a) sociodemográficas: sexo, edad; b) clínicas: comorbilidades (IC, arritmia, ictus), FRCVM (HTA, dislipemia, DM, fumador, IMC > 26), tiempo desde diagnóstico de CI, aparición de ECV durante el seguimiento, muerte por ECV; c) analíticas: medición de TA (mmHg) e IMC, hemoglobina glicosilada (HbA1c), c-LDL (mg/dL); d) relacionadas con el SARS-CoV-2: infección por SARS-CoV-2, complicación en forma de neumonía.
Las variables analíticas se recogieron en tres períodos temporales: 1) Período de inicio del estudio y situación basal de la muestra: medición de variables antes del confinamiento (13/03/2020); 2) Primer período de seguimiento: primera medición tras el inicio del confinamiento (14/03/2020) hasta el 13/09/2020; 3) Segundo período de seguimiento: segunda medición entre el 14/09/2020 y el 13/03/2021 (en caso de múltiples mediciones, se coge la más cercana a la fecha de fin de recogida de datos).
Se configuró una variable combinada según las recomendaciones de la ESC19 para valorar el cumplimiento de las cifras objetivo de TA (< 130/80 mmHg) y c-LDL (< 55mg/dL) y se analizó en los tres períodos temporales.
Análisis estadístico. Las variables cuantitativas se describieron usando media y desviación estándar (DE) en caso de distribución normal y mediana y RIC en caso contrario. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absoluta y relativa. Para la comparación entre variables se realizó la chi cuadrado en caso de variables cualitativas, y en el caso de cuantitativas la t de Student o ANOVA, según los grupos de comparación. El análisis de las variables se llevó a cabo con el programa STATA versión 16.
Aspectos éticos y legales. Este proyecto fue aprobado por la Comisión Local de Investigación Sureste en enero de 2021, código de proyecto: 22/20.
Resultados
De los 21.814 pacientes pertenecientes al centro de salud, 437 estaban diagnosticados de CI y 257 cumplían los criterios de inclusión (figura 1). El 67,3% de los pacientes eran hombres. La edad media fue 73,1 años (DE: 0,7), y la mediana de tiempo desde el diagnóstico de CI, 7 años (RIC: 4-14). El 68,8% de los pacientes eran hipertensos; el 62,6%, dislipémicos, y el 42,4%, diabéticos. Un 13,7% de los pacientes fueron diagnosticados de infección por COVID-19 durante el período de seguimiento y un 7,9% sufrió neumonía por este motivo. El resto de las características basales se pueden consultar en la tabla 2.
Seguimiento de los pacientes con cardiopatía isquémica
El número y porcentaje de pacientes a quienes se les realizó los controles analíticos, se les tomó la TA y se le pesó se muestra en la figura 2. Como puede observarse, el control analítico de los pacientes se hizo en un 65,6% de la muestra en el primer período y en un 20,6% en el segundo. Respecto a los registros exploratorios, el 57,5% se tomaron la tensión en el primer período de seguimiento y el 18,6% en el segundo. Respecto al IMC, solo se controló en un 29,5% en el primer período y en un 7,7% en el segundo.
Control de los factores de riesgo cardiovascular modificables
En la tabla 3 se muestran los registros de las variables analíticas, tensión e IMC en los tres períodos del estudio.
El c-LDL de la muestra tenía un valor basal medio de 74,2 (DE: 25,8), observando una disminución del valor medio de 72, pero con mayor dispersión (DE: 35,1). En el caso de la TA se observa un aumento de la tensión arterial sistólica (TAS) y de la tensión arterial diastólica (TAD), siendo el valor basal medio de TAS/TAD 129,3/71,7 mmHg y al final del seguimiento de 135,6/74,2 mmHg. Respecto al peso, se observó una mejoría de 0,6 kg/m2, siendo el IMC basal de la muestra de 29,1 (DE: 7) y en el segundo período de 28,5 (DE: 4).
Cumplimiento de objetivos de la ESC19
Partimos de una muestra en la que el 11,4% de los pacientes cumplían los objetivos recomendados por las guías clínicas (tabla 3). En los períodos de seguimiento posteriores, el número de personas con el registro de todos los FRCVM disminuye, de 246 basal a 51 pacientes el segundo período de seguimiento, siendo la proporción de cumplimiento de los criterios ESC19 mayor: del 11,4 al 21,6%.
Muerte y eventos cardiovasculares
20 pacientes (7,7%) sufrieron un EVC en el primer período del estudio y 15 (5,8%) en el segundo; 9 pacientes (3,5%) de la muestra fallecieron; 3 fallecieron por COVID-19 (33,3% de los fallecidos); 3 fallecieron por causa cardiovascular (descompensación de IC en todos estos casos), y 3 por otras causas.
Discusión
En este estudio hemos descrito el seguimiento de 257 pacientes con CI de larga duración (7 años) durante el primer año de pandemia. Se hizo seguimiento a la mayoría de los pacientes, sobre todo en el primer período del estudio (a un 65,6% se les hizo AS, y a un 57,5%, registros de la TA). Un porcentaje menor de pacientes fueron sometidos a controles de peso (29,5%). Se observó un empeoramiento leve de la TAS, por encima del recomendado en las guías. Por el contrario, el IMC y el c-LDL mejoraron. No se observó un aumento de ECV. Al final del seguimiento se contabilizaron 9 fallecimientos.
En estudios realizados en España, se observa que la mayoría de los pacientes con CI son hombres y las comorbilidades más frecuentes son: diabetes, hipertensión, sobrepeso y dislipemia. En una cohorte de 2014, con 1.583 pacientes españoles, los porcentajes de diabéticos e hipertensos fueron de 34,5% y 62,6%, respectivamente. Estas características son similares a nuestra población de estudio17.
Según los resultados de este estudio, en el primer año tras el inicio de la pandemia, se realizó un alto porcentaje de controles analíticos de los pacientes con CI en un período de tiempo intermedio al recomendado por las diferentes guías (figura 2). No hemos encontrado muchos estudios en la literatura que analicen cuál sería el seguimiento adecuado de los pacientes con CI a largo plazo. La Cochrane, ya ha puesto en evidencia la falta de estudios en los que se valore qué educación para la salud y qué seguimiento son los adecuados en este grupo de pacientes18. La mayoría de los estudios se centran en los primeros años tras el diagnóstico de CI, y en este estudio se analiza el seguimiento en pacientes con CI crónica. En un estudio multicéntrico hecho en Italia se evidenció que un seguimiento intensivo mensual durante el primer año y semestral durante 2 años disminuía la morbimortalidad a los 3 años en el grupo de intervención12. Otro estudio hecho en Pekín, con un seguimiento trimestral durante 1 año, también mejoraba el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en pacientes con CI de reciente diagnóstico11. Sin embargo, se desconoce cuál sería el seguimiento ambulatorio más adecuado a largo plazo de estos pacientes. Durante la pandemia se cambiaron los circuitos de atención, realizando fundamentalmente consulta telefónica, con una sobrecarga alta en las agendas de los profesionales15. En nuestro estudio se observa un infrarregistro de las actividades que requerían exploración física (TA y peso), y si bien estudios previos demuestran que la atención telefónica es una herramienta muy efectiva para el refuerzo de adherencia y educación para la salud, se precisa del tiempo adecuado para llevar a cabo una atención de calidad, lo cual fue difícil dado que se dio prioridad a los procesos agudos19.
En cualquier caso, es conocido que los pacientes con sobrepeso u obesidad habitualmente reportan menos su peso que los que mantienen un normopeso20, y un registro frecuente de peso, acompañado de dieta y ejercicio, mejora significativamente la pérdida de peso21. Quizá los pacientes estaban más motivados a perder peso antes de la pandemia y esto podría justificar por qué los que reportaron el peso mejoraron.
Otros estudios de la literatura muestran datos más heterogéneos. En una cohorte italiana, se observó un aumento significativo del peso respecto al inicio de la pandemia, acompañado de un empeoramiento de los hábitos de vida22. En otro estudio hecho en Francia, el 35% de los pacientes en seguimiento ganó peso, pero un 23% adelgazó, y esto se debía a que, aunque la mayoría disminuyó su actividad física, también aumentó el consumo de comida preparada en casa y alimentos de mejor calidad23.
La variable en la que se observa un mayor empeoramiento es en la TA, aunque a pesar de mostrar valores por encima de las recomendaciones estrictas de las guías (TAS: 135,6 mmHg y TAD: 74,2 mmHg), estos no parecen clínicamente relevantes en cuanto a número de ECV. Hay un mayor registro de tensiones en los pacientes respecto al peso, quizá esto haya sido debido a que en los últimos años se ha motivado a los pacientes a hacerse controles de presión arterial de forma autónoma. Este método es fiable y tras un breve entrenamiento empodera a las personas para manejar ellas mismas sus cifras tensionales24. No hubo un alto porcentaje de casos de pacientes con infección por la COVID-19, pero sí hubo un alto porcentaje de neumonías en este grupo de pacientes, y es que el mero hecho de tener CI aumenta el riesgo de progresión de la enfermedad25.
Se ha observado un aumento en el porcentaje de pacientes que cumplían las recomendaciones de la ESC19, aunque el número de pacientes que realizaron el seguimiento fue menor. Estos resultados podrían deberse a que quienes acudieron a sus controles fuesen aquellos con mayor adherencia a los consejos de salud y al tratamiento farmacológico.
No hubo un número elevando de ECV, ni tampoco de fallecidos en esta muestra, lo cual no concuerda con otras cohortes de pacientes en las que se ha observado un aumento preocupante de los ECV, sobre todo de los eventos isquémicos25, quizá esto sea debido al buen control previo al inicio de la pandemia.
No se lograron los objetivos de las guías europeas, actualizadas recientemente, y que coincidieron con el inicio de la pandemia por COVID-19, por tanto, no se ha podido conocer su utilidad y los beneficios con ese grado de control.
Fortalezas y limitaciones
Este es uno de los primeros trabajos realizados en AP sobre esta temática, que en contexto de la pandemia por la COVID-19 nos ha permitido valorar a los pacientes sin intervención sanitaria activa y puede dar pie a nuevas líneas de investigación. Sin embargo, se hizo en un único centro de salud, por lo que puede no ser representativo de la población y pierde validez externa. Asimismo, el seguimiento solo se llevó a cabo durante 1 año, y las consecuencias negativas o positivas podrían observarse a más largo plazo. Pueden existir sesgos en la recogida de datos derivados de la calidad de los registros en la historia clínica electrónica. Desconocemos cuál fue la evolución de los pacientes que no tenían AS en 2019, y esto puede sobreestimar el resultado del estudio, y tampoco hemos registrado el acceso de los pacientes a dispositivos para un automanejo de los FRCVM. Existen otras variables de seguimiento en los pacientes con CI que no se han analizado, como la realización previa de rehabilitación cardíaca, el sedentarismo, el cumplimiento de la dieta mediterránea, la existencia de clínica anginosa o las actividades para educación de la salud realizadas por el equipo de enfermería y medicina del centro de salud previas al inicio de la pandemia y si existieron durante la misma.
Implicaciones e investigación futura
Ante la ausencia de estudios de larga duración en pacientes con CI, se precisa valorar cuántas intervenciones en educación para la salud son necesarias para alcanzar la autonomía del paciente, y ante la ausencia de evidencia, hay que determinar cuál sería el seguimiento adecuado para un buen control de los FRCVM, así como la adherencia terapéutica de estos pacientes. Asimismo, se necesita más estudios para conocer las consecuencias de tener un control deficiente de los FRCV en pacientes con CI.
Conclusión
Casi dos tercios de pacientes con CI habían realizado seguimiento del c-LDL y la TA en los 6 primeros meses tras el inicio de la pandemia, pero el número de seguimientos caía a 1/3 al año. El IMC fue la variable menos evaluada en el período de estudio.
Agradecimientos
A todos nuestros compañeros en Federica Montseny y en especial a la doctora Ares-Blanco por su dedicación como médica y tutora de residentes, y a todos los tutores que realizan labor docente, con la ilusión de promover la investigación y la medicina basada en la evidencia
