Introducción
Desde hace algunos años, la idea de bienestar emocional y otros conceptos relacionados como la salud mental positiva están siendo objeto de un creciente interés1. La Organización Mundial de la Salud2 define la salud mental como «un estado de bienestar en el que el individuo se da cuenta de sus propias capacidades, puede hacer frente a las tensiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su comunidad».
Ya hay estudios que han medido qué estrategias pueden mejorar el bienestar emocional. Blodgett et al.3 han estudiado la efectividad sobre bienestar mental de intervenciones de contenido psicológico, social, artístico, de promoción de la salud física y otras. Concluyen que las intervenciones con un efecto más intenso y demostrable son aquellas basadas en el aumento de la resiliencia y el pensamiento positivo, y de forma destacada las intervenciones basadas en atención plena.
La atención plena (también conocida como mindfulness) se define como una forma particular de atención o conciencia centrada en el presente4. Ha sido utilizada tanto en el ámbito sanitario para el tratamiento de diversas patologías5,6 como en población general7,8. Entre las intervenciones basadas en mindfulness destacan dos programas de 8 semanas de duración: MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction [reducción del estrés basado en mindfulness]) y MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy [terapia cognitiva basada en mindfulness]), este más enfocado a la prevención de la recurrencia de la depresión9,10.
Muchos autores plantean que la Atención Primaria de Salud es un ámbito especialmente adecuado para llevar a cabo intervenciones basadas en mindfulness11, dirigidas no solo a población clínica, sino también a la población general, para poder aumentar su bienestar emocional12. Pero son todavía escasas las iniciativas que han utilizado estas intervenciones en nuestro nivel asistencial, y menos aún las que han evaluado su efectividad a largo plazo.
Desde mayo de 2022 hasta marzo de 2023, se desarrolló en Ribafrecha (La Rioja) el Programa de Mejora del Bienestar Emocional Basado en Mindfulness (PMBEBM)13, fundamentado en MBCT, dirigido a la población mayor de 18 años e impartido por el único médico de familia de la localidad, capacitado como practising teacher con especialidad en MBCT por la Universidad de Bangor (Reino Unido). En el consultorio local presta asistencia, además, una enfermera.
Ya se ha evaluado cuantitativamente la efectividad del programa a los 12 meses con resultados muy satisfactorios14. El presente estudio se centra en una población rural específica y combina evaluaciones cuantitativas a los 2 años de la finalización del curso con un análisis cualitativo mediante grupo focal, en un enfoque de estudio mixto del tipo secuencial explicativo.
Material y métodos
Se decidió hacer un estudio mixto cuantitativo y cualitativo de tipo secuencial explicativo, en el que a un análisis de datos desde el punto de vista cuantitativo le sigue una recopilación de datos cualitativos. Este enfoque es el más adecuado para nuestro objetivo, ya que, tras los resultados iniciales procedentes del enfoque cuantitativo, el cualitativo ayudó a profundizar en los hallazgos.
Estudio cuantitativo
Tipo de estudio
Estudio cuasi-experimental, sin aleatorización ni grupo control, longitudinal, con pruebas pre-post en diferentes tiempos. Se tomaron medidas en el momento basal, tras la finalización del curso MBCT de 8 semanas, a los 6 meses, al año y a los 2 años.
Participantes
Mediante cartelería en el consultorio y en las consultas de Medicina de Familia y Enfermería, se invitó a las personas mayores de 20 años residentes en Ribafrecha (localidad riojana de 1.025 habitantes, de los cuales 830 son mayores de edad) a participar en un programa de bienestar emocional basado en atención plena, basado en un curso de MBCT de 8 semanas. El curso fue impartido por el médico de familia de la localidad. Lo iniciaron 117 personas, y fueron 100 las que finalizaron el programa (tabla 1).
Descripción de la intervención
La actividad consistió en un curso MBCT, complementado durante el año siguiente a su finalización con sesiones bimestrales y envíos de audio quincenales, para mantener lo aprendido y reforzar la práctica en común.
El programa MBCT consta de 8 sesiones de periodicidad semanal, de 2,5 horas de duración cada una, en grupo9.
Instrumentos de evaluación
La recogida de los datos se obtuvo mediante respuesta a los siguientes cuestionarios, cumplimentados por las personas participantes en el estudio, previa firma del consentimiento informado:
Warwick-Edinburgh Mental Well-Being Scale (WEMWBS, escala de bienestar mental de Warwick-Edimburgo), versión española validada por Castellví et al.15. Su coeficiente de Cronbach es de 0,89. Consta de 14 ítems, redactados de forma positiva, puntuables mediante una escala Likert (1 a 5). Los valores más altos reflejan mayor bienestar emocional. Permite estratificar el bienestar emocional de los participantes16 en nivel menor que el promedio (de 14 a 42 puntos, asociado a mayor probabilidad de presentar síntomas depresivos), similar al promedio (de 43 a 60 puntos) y mayor que el promedio (más de 61 puntos). Una diferencia de 3 o más puntos de la puntuación tras una intervención se considera un cambio relevante17.
Five Facets of Mindfulness Questionaire-Short Form (FFMQ-SF, cuestionario de las cinco facetas de la atención plena, versión breve)18. Mide la tendencia a actuar con atención plena, estudiando cinco habilidades: observación, descripción, actuar con conciencia, ausencia de juicio y ausencia de reactividad. El coeficiente alfa de la escala total y de las facetas va de 0,75 a 0,87. Consta de 24 ítems puntuables mediante una escala Likert (1 a 5). Valores más altos indican más conciencia plena.
Análisis estadístico
Se hizo la evaluación de las puntuaciones en los dos cuestionarios en el momento preintervención, tras el curso de 8 semanas, a los 6 meses, al año y a los 2 años.
Para asegurar la adecuación del análisis, se llevaron a cabo pruebas de normalidad (test de Shapiro-Wilk o Kolmogorov-Smirnov) y homogeneidad de varianzas (prueba de Levene). Los resultados mostraron que los datos del grupo no siguen una distribución normal (W = 0,913, p <0,05). La prueba de Levene confirmó la homogeneidad de las varianzas (F = 0,253, p >0,05).
Para el análisis final, se compararon las medias entre el momento preintervención y a los 2 años mediante la prueba de Wilcoxon (W) de rangos con signo, prueba no paramétrica que permite comparar muestras relacionadas sin asumir una distribución normal.
Además, se compararon las medias entre el año y los 2 años, debido a la ausencia de actividades de refuerzo en ese período.
Se valoró la magnitud del cambio de las puntuaciones desde el momento preintervención hasta los 2 años, y entre el año y los 2 años utilizando la regla de Cohen (d) para interpretar el tamaño del efecto: >0,8: cambio muy importante; 0,6-0,8: cambio importante; alrededor de 0,5: efecto moderado, e <0,2: efecto bajo. Se consideró significativo el valor de p <0,05.
El análisis estadístico se hizo con el software R v4.4.2 (https://r-project.org).
Estudio cualitativo
Para profundizar en las experiencias de las personas que habían participado en el programa, se llevó a cabo una investigación cualitativa mediante grupo focal a los 2 años de la finalización del curso.
A la sesión acudieron 11 participantes de los 8 grupos del PMBEBM que tuvo lugar en la localidad.
Las 11 personas que asistieron a la sesión del grupo focal (2 hombres y 9 mujeres) se seleccionaron para mantener representatividad del grupo general en proporción de género (mujeres/hombres), distribución etaria y asistencia a sesiones de recuerdo. Esta similitud se confirmó mediante pruebas estadísticas: ji al cuadrado para comparar la proporción de sexos, y Mann-Whitney y t de Student para edad y asistencia, respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en estas variables (p >0,05).
La sesión fue moderada por un psicólogo sin experiencia previa en mindfulness, y ejerció como observador un experto en procesos asistenciales con experiencia en investigación social cualitativa. Ninguno de los dos había intervenido en las sesiones del curso de 8 semanas.
La sesión fue grabada con la intención de transcribir la conversación utilizando el software TurboScribe.ai, manteniendo el anonimato de las intervenciones. Todas las personas firmaron un consentimiento informado autorizando la grabación de las intervenciones.
Análisis de datos
Se llevó a cabo un análisis temático para identificar patrones recurrentes y categorías clave de las intervenciones de los participantes en el grupo. Para garantizar la fiabilidad del análisis, se complementó el uso de herramientas de inteligencia artificial (IA) Perplexity y ChatGPT, con la revisión manual por parte del observador del grupo focal. Además, se verificó la saturación teórica, confirmando que no surgieron nuevas categorías tras analizar las transcripciones completas. El proceso incluyó la evaluación de la densidad y la autenticidad de la información para asegurar que los datos fueran suficientemente ricos y representativos para respaldar las conclusiones del estudio.
Resultados
Análisis cuantitativo
De las 100 personas que completaron el curso, 89 cumplimentaron los dos cuestionarios en las cinco ocasiones (antes del curso de 8 semanas, tras el curso, a los 6 meses, al año y a los 2 años), por lo que fueron introducidos en el estudio. El 87% de las personas que participaron eran mujeres, la edad media era de 57,59 años, y el rango de edad oscilaba de los 23 a los 82 años.
Los resultados muestran que las diferencias fueron estadísticamente significativas entre las medidas obtenidas en ambos cuestionarios (WEMWBS y FFMQ-SF) a los 2 años de finalizar el curso MBCT de 8 semanas, en comparación con los obtenidos en el momento preintervención (tabla 2).
En el cuestionario WEMWBS, la diferencia entre las puntuaciones desde los 2 años y el momento basal fue estadísticamente significativa. Además, la diferencia supera los 3 puntos, lo que, según la Guía de WEMWBS, se puede interpretar como un aumento relevante16 (figura 1).
El tamaño del efecto medido por la d de Cohen alcanzó un resultado de 0,56 (efecto moderado).
Entre las 20 personas que presentaron una puntuación WEMWBS en el momento basal por debajo de 43 (considerado como límite «por debajo del promedio», donde se observan más síntomas depresivos)16, el aumento de las puntaciones a los 2 años del curso fue aún mayor que en la población general estudiada, significativa para una p <0,01 y con una diferencia muy relevante. La d de Cohen al cabo de los 2 años fue de 2,05, lo que se puede considerar como muy elevada.
En el grupo de puntuación promedio (60 participantes), también se observó una mejoría desde los resultados en el momento basal hasta los 2 años, con un aumento mayor de 3 puntos absolutos (aumento relevante), con una p <0,01 y una d de Cohen de 0,57 (efecto moderado). En el grupo de puntuación superior al promedio, aunque es un grupo pequeño (9 participantes), se observó una disminución de la puntuación de 64,1 puntos de media a 62,44 (no significativo para una p <0,05).
Con respecto a FFMQ- SF (figura 2), la puntuación media a los 2 años ha sido mayor que en el momento basal, con una significación estadística para una p <0,01. Esta mejoría se mantuvo en todas las facetas, excepto en la faceta «actuar con consciencia».
El tamaño del efecto medido por la d de Cohen, en el FFMQ total, entre el momento inicial y los 2 años fue de 0,66 (tamaño del efecto moderado-importante). En las facetas, el tamaño del efecto fue moderado en la mayoría de ellas, con especial relevancia en «ausencia de juicio», que se asocia con la ganancia de bienestar emocional19.
Otro aspecto estudiado fue la diferencia entre los resultados del momento T4 (al año del curso MBCT) con respecto a los del momento T5 (a los 2 años), para estudiar la influencia del tiempo transcurrido desde el programa, y porque en estos meses no se había llevado a cabo ninguna actividad de recuerdo, como sí se había hecho en el período anterior. Los resultados (tabla 3) indican que, aunque se puede apreciar un descenso entre las puntuaciones, este no alcanza significación estadística, y los valores de la d de Cohen son irrelevantes.
Análisis cualitativo
El análisis cualitativo permitió explorar las percepciones subjetivas sobre el curso MBCT, identificando beneficios percibidos y aspectos clave para su implementación futura. Las respuestas de IA a la solicitud de análisis directo de la transcripción reflejaron tanto las vivencias sobre los beneficios del programa, las técnicas específicas y su aplicación, como también sobre las actividades de continuidad tras el programa.
Los resultados obtenidos están refrendados también por los datos recogidos por el observador.
Tras los procesos citados, se obtuvo un listado de las categorías principales identificadas, divididas en cuatro apartados: beneficios percibidos del programa de mindfulness, técnicas específicas de mindfulness y su aplicación, continuidad de la práctica tras el programa, y las implicaciones para la implementación de programas de mindfulness (tabla 4):
Categorías principales detectadas
1. Beneficios percibidos del programa de mindfulness
a) Herramientas para la gestión emocional:
«A la mayoría, por lo menos a mí personalmente, sobre todo a los que somos ansiosos, pues yo creo que nos da unas pautas para vivir mejor, para gestionar mejor nuestras emociones».
b) Conciencia del momento presente:
«A veces... sufrimos por algo que pensamos que va a pasar y luego no pasa».
c) Conexión social y comunitaria:
«[…] además que nos ha venido muy bien a todo el pueblo».
2. Técnicas específicas de mindfulness y su aplicación
a) Meditaciones breves:
«Estas meditaciones largas me mataban, porque también las personas con ansiedad decimos: “Guau, esto no se acaba nunca”. Pero hay otros recursos, como el más corto, los pasos 1, 2, 3, eso yo sí que sigo utilizando»
b) Atención plena en actividades cotidianas:
«Entonces, cuando me acelero digo, me voy a lavar los dientes y me pongo sola a lavarme los dientes sin hacer ninguna otra cosa».
c) Desidentificación con los pensamientos:
«Los pensamientos son pensamientos. Como el cielo, donde hay nubes, las nubes van y vienen, pues los pensamientos, igual».
3. Continuidad de la práctica tras el programa
a) Patrones de práctica continua:
«Yo sigo practicando. Sí, todos los días. A la mañana, yo sigo. A la mañana, todos los días, yo practico».
«Todavía me sirve y suelo practicar… No mucho, pero cuando me veo en situaciones más estresantes o más nervioso, me paro».
«No lo practico a diario, lo estuve practicando más cuando creo que lo necesitaba más».
b) Recordatorios y anclajes para la práctica:
«Nos dio un abalorio, que yo lo llevo en las llaves de casa, y siempre, cuando abro la puerta, me recuerda lo que hicimos y sé que tengo ahí una herramienta».
4. Implicaciones para la implementación de programas de mindfulness
a) Adaptación a situaciones individuales:
«Cada uno tiene su proceso».
b) Importancia del facilitador:
«Es importante que el que dé el curso sepa de qué está hablando, y que a la vez empatice con las situaciones de cada uno».
c) Integración en el contexto comunitario:
«[…] esto, con unas generaciones distintas, más mayores como yo y más jóvenes, te interrelacionas y también sirve para socializar, hacer pueblo, conocer mejor a la gente».
Discusión
La efectividad de las intervenciones basadas en mindfulness en personas con problemas de salud y en la población general está bien documentada5,19,20. En nuestro estudio se ha podido mostrar que el PMBEBM, basado en MBCT, ha mejorado tanto la capacidad de atención plena como el bienestar emocional de la población participante, con un tamaño del efecto moderado, en la línea de otros estudios con un diseño similar6: Galante et al., en 2021, refieren que los tamaños de efecto de pequeño a moderado son los habituales en este tipo de intervenciones que buscan impactar en la comunidad produciendo pequeños cambios en amplios sectores de la población. Además, esta mejoría se mantiene en el tiempo, al menos en los 2 años del estudio.
En cuanto a los resultados del test FFMQ, el aumento de la puntuación tras una intervención se asocia a una mejora de la capacidad de atención plena. Esta mejora en la puntuación en mindfulness se asocia con una mejor salud psicológica20: en concreto, se correlaciona positivamente con apertura, inteligencia emocional y autocompasión, y negativamente con alexitimia, síntomas psicológicos, neuroticismo y dificultad en la regulación emocional.
Las puntuaciones en el cuestionario WEMWBS reflejan una evidente mejora en las puntuaciones de la población en torno al promedio, siendo más significativa en quienes previamente puntuaron por debajo de ese promedio, que se relaciona con la población con más problemas de bienestar emocional y presencia de síntomas depresivos.
Solo 9 participantes puntuaron como «alto», así que los datos no son suficientes para evaluar su significación estadística. Y aunque se observa una disminución en la puntuación a los 2 años respecto al momento inicial preintervención, esa diferencia no es estadísticamente significativa.
Como limitaciones del estudio cuantitativo, podemos citar la ausencia de análisis de las causas de la no cumplimentación por parte del 11% de las personas que finalizaron el curso, y la posible existencia de un sesgo de deseabilidad social en las respuestas por el entorno en el que se hizo el curso y la evaluación. Precisamente, el análisis cualitativo que se llevó a cabo, en el que el facilitador del curso y médico de familia de la localidad no estuvo presente, permitió un acercamiento a las experiencias directas de las personas participantes sin esa posible influencia externa. Además, a pesar del tamaño de la muestra sobre la población de la localidad y el largo período de tiempo analizado (2 años), no se pueden excluir otros factores que hayan podido influir en los resultados.
Dentro del modelo mixto empleado, la metodología cualitativa es utilizada para explorar fenómenos sociales complejos donde las experiencias subjetivas son fundamentales21. Con esta metodología, se decidió hacer un grupo focal, ya que estos son especialmente útiles para explorar percepciones, experiencias y opiniones de las personas que participan en estas iniciativas, permitiendo una comprensión profunda de los procesos relacionados con programas de bienestar emocional como el nuestro22. Además, los datos cualitativos destacan áreas clave para mejorar la aceptación y sostenibilidad del programa basado en mindfulness, abriendo nuevas perspectivas para su implementación en otras comunidades rurales.
En el análisis de las intervenciones se aprecia cómo se han percibido los beneficios del programa, explicitando qué aspectos han sido más interiorizados, así como qué prácticas se han seguido por los participantes. Ambas apreciaciones proporcionan a los facilitadores tener una retroalimentación sobre qué aspectos, de los muchos que se trabajan en un curso de 8 semanas, son asumidos por los asistentes, y la forma en que son incorporados a su vida.
A pesar de que este tipo de intervenciones van encaminadas de forma preferente al bienestar individual, ha sido un hallazgo la importancia que el contexto de una comunidad pequeña, con lazos estrechos, ha tenido para las personas que participaron en el programa. Incluso algunas intervenciones hicieron hincapié en su potencial para fortalecer el tejido social, abriendo perspectivas para aprovechar sus dimensiones comunitarias, habida cuenta de la importancia de esta cohesión social para el bienestar emocional de las personas.
Todo lo anterior, además de los beneficios que en la consulta diaria se pueden obtener de este tipo de actividades de mejora del bienestar emocional, junto con la satisfacción de las personas participantes (como se muestra en las intervenciones de la sesión de grupo focal), nos permite valorar la viabilidad y reproducibilidad de esta iniciativa o similares en otras poblaciones.
A modo de conclusión, los resultados cuantitativos permiten afirmar que el PMBEBM ha conseguido mejorar el bienestar emocional y la atención plena de la población participante de forma mantenida en el tiempo, especialmente el de las personas que partían de una peor situación basal. El análisis cualitativo mediante grupo focal, apoyado por el uso de herramientas de IA, proporciona una visión más personal de sus vivencias, enriqueciendo la evaluación de este programa y abriendo perspectivas futuras sobre las dimensiones comunitarias de este tipo de iniciativas.
Agradecimientos
Los autores quieren expresar su agradecimiento a las personas que participaron en los cursos del programa, y en especial a quienes acudieron a la sesión del grupo focal.
Consideraciones
Aspectos éticos
El presente estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de La Rioja (Ref. CEImLAR P.I. 590) el 26 de abril de 2022.
Cada participante en el PMBEBM firmó el consentimiento informado. Las personas que participaron en el grupo focal firmaron el correspondiente consentimiento informado.
Financiación
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflictos de interés
Los autores y autoras refieren no tener conflictos de interés.
